審理法院：南昌市中級人民法院
審判人員：段毅 劉衛(wèi)平李恒
案號：（2019）贛01民終2637號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-10-17
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人江丙圩因與被上訴人江西省人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，不服南昌市東湖區(qū)人民法院（2018）贛0102民初8178號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月10日立案后，依法公開開庭進(jìn)行了審理，上訴人江丙圩及其委托訴訟代理人萬長春、被上訴人江西省人民醫(yī)院的委托訴訟代理人魏麗芝到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
江丙圩上訴請求：一、撤銷南昌市東湖區(qū)人民法院（2018）贛0102民初8178號民事判決，并改判被上訴人賠償上訴人184039.3元；二、本案一審、二審訴訟費(fèi)用均由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、原審法院以證據(jù)不足不予支持誤工費(fèi)明顯錯誤。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，誤工期以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明、醫(yī)囑或鑒定機(jī)構(gòu)的結(jié)論為依據(jù)，但誤工時間最長不超過定殘前一天。本案上訴人入院后因被上訴人對上訴人的診療存在過錯，導(dǎo)致上訴人一直住院，無法外出務(wù)工，必然會導(dǎo)致誤工損失。而上訴人入院前一直居住并在城鎮(zhèn)工作，故上訴人要求按上一年度城鎮(zhèn)居民收入（即33819元／年）計(jì)算符合法律規(guī)定。二、根據(jù)江西南蓮法醫(yī)學(xué)司法鑒定所南蓮鑒定（2019）臨鑒字第36號《法醫(yī)臨床鑒定意見書》鑒定意見江西省人民醫(yī)院在對患者江丙圩的診療過程中，存在“對入院后影像檢查考慮XX的結(jié)論重視不夠，未及時進(jìn)一步檢查明確診斷，延遲XX的診斷與診療，使用抗病毒藥物時對血常規(guī)監(jiān)測不力”等醫(yī)療過錯，其過錯與患者住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)增加的損害后果之間存在因果關(guān)系，其原因力大小評定為同等原因力可知，被上訴人應(yīng)承擔(dān)本案同等責(zé)任，即承擔(dān)50%的賠償責(zé)任。請求二審法院查明本案事實(shí)的基礎(chǔ)上依法改判，并支持上訴人的上訴請求。
被上訴人辯稱
江西省人民醫(yī)院辯稱，一、上訴人提出誤工費(fèi)的主張依法不應(yīng)被支持，原審法院認(rèn)定“原告主張誤工費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)33819元每年，結(jié)合原告的病情，且未提供證據(jù)證明，本院不予支持”的事實(shí)清楚，適用法律正確。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第20條可知，誤工費(fèi)的計(jì)算是根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定的，受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算，受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算。通過原審?fù)彶槊鞯氖聦?shí)，被答辯人江丙圩既往有尿毒癥病史3年，每周需要透析2次，其生活起居均由其母親在醫(yī)院附近租房照料可知，被答辯人自患病3年以來一直處于治療狀態(tài)，被答辯人沒能參加工作，更沒有工作收入，故其也根本不存在因誤工而減少的收入。被答辯人主張的誤工費(fèi)收入33812元／年沒有依據(jù)。二、被上訴人承擔(dān)責(zé)任的賠償比例認(rèn)定為30％已是傾斜判決，上訴人主張我方應(yīng)承擔(dān)50％的賠償比例無事實(shí)和法律依據(jù)。本案系醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，原審法院就答辯人在診療過程中是否存在過錯，及過錯與被答辯人的損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任委托了江西南蓮法醫(yī)司法鑒定所進(jìn)行了司法鑒定。江西南蓮法醫(yī)司法鑒定所《法醫(yī)臨床鑒定意見書》分析認(rèn)為：江丙圩存在步態(tài)不穩(wěn)、需攙扶行走、雙下肢肌力5－級，肌張力增高，雙膝反射亢進(jìn)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損病情，系與其自身腦病有關(guān)，且江丙圩入院前就患有XX。而粒細(xì)胞缺乏癥也經(jīng)江西省人民醫(yī)院積極治療后，得到控制并好轉(zhuǎn)。結(jié)論為江西省人民醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者的受損病情沒有因果關(guān)系，只是與患者住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加存在因果關(guān)系，后一審法院又另行委托該鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的“傷殘等級、后續(xù)治療費(fèi)”等鑒定事項(xiàng)進(jìn)行鑒定，江西南蓮法醫(yī)司法鑒定所出具了《關(guān)于暫不受理“江丙圩傷殘等級、后續(xù)治療進(jìn)行鑒定”的情況說明》，用以說明江丙圩的損害是其自身疾病導(dǎo)致的，與答辯人的診療行為不具有因果關(guān)系。一審中，答辯人為查明事實(shí)，分清責(zé)任，向一審法院提出了要求開元司法鑒定中心對江丙圩的傷殘等級、后續(xù)治療費(fèi)與答辯人的診療行為是否存在因果關(guān)系進(jìn)行補(bǔ)充鑒定的申請，但一審法院未予采納，后在判決書中作出了“對于因被延誤治療增加的醫(yī)療費(fèi)用以及原告的傷殘等損害后果，酌定由被告江西省人民醫(yī)院承擔(dān)30%”的綜合認(rèn)定。該判決已然是原審法院根據(jù)全案情況對被答辯人作出的傾斜判決，被答辯人主張答辯人應(yīng)承擔(dān)50%的賠償比例系其將兩份鑒定報(bào)告張冠李戴，混淆了兩份鑒定報(bào)告所鑒定的內(nèi)容。原審法院從未作出被答辯人江丙圩傷殘等級八級、后續(xù)治療費(fèi)4千元與答辯人的診療行為具有因果關(guān)系的認(rèn)定。故被答辯人主張答辯人應(yīng)承擔(dān)50%的賠償比例沒有事實(shí)和法律依據(jù)。
一審原告訴稱
江丙圩向一審法院提出訴訟請求:請求判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)97287.87元，誤工費(fèi)39656.25元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)7900元；營養(yǎng)費(fèi)2370元；護(hù)理費(fèi)9070.47元，傷殘賠償金202194元；后續(xù)治療費(fèi)4000元；精神損害撫慰金1萬元；鑒定費(fèi)11200元；交通費(fèi)2000元，輔助器具費(fèi)400元，共計(jì)386078.59元，被告承擔(dān)50%的責(zé)任共計(jì)184039.3元；本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院審理查明：患者江丙圩因精神行為異常5天于2018年2月20日入醫(yī)方住院，既往有尿毒癥病史3年，每周透析2次。診斷主要考慮：代謝性腦病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。為明確診斷，建議完善腰穿檢查，患者在“拒絕醫(yī)療同意書上簽字”，拒絕腰穿。行抗病毒、抗精神異常治療。3月9日，轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科治療，3月20日，患者仍發(fā)熱，最高38℃左右。3月23日，胸科醫(yī)院會診：考慮患者有陳舊性XX，肺部陰影是否與XX有關(guān)不明確，建議行纖支鏡檢查，并針對結(jié)合感染給予利奈唑胺、莫西沙星及吡唪酰胺抗感染，明確病原后調(diào)整方案。4月13日，家屬同意加用異煙肼抗結(jié)合治療，暫不同意行纖支鏡檢查。4月28日，組織院內(nèi)擴(kuò)大會診，考慮XX可能性大，因除口服抗結(jié)核藥物無其他特殊治療，建議患者出院回家調(diào)養(yǎng)，家屬拒絕出院。經(jīng)治療，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查肝功能、血常規(guī)，提示未出現(xiàn)明顯肝功能受損及骨髓抑制。5月7日，患者出院，建議定期胸科醫(yī)院隨診，服抗結(jié)核藥1.5年，必要時心理門診隨診，囑加強(qiáng)營養(yǎng)、定期復(fù)查肺CT、血常規(guī)、肝腎功能等，定期血透。出院診斷：代謝性腦病；癲癇；肺部感染；XX；粒細(xì)胞缺乏；重度貧血；慢性腎臟病5期；消化道出血；血小板減少癥；低蛋白血癥；睡眠障礙；抑郁狀態(tài)。江丙圩在省人民醫(yī)院住院共計(jì)76天。后于9月11日入江西省胸科醫(yī)院住院治療3天，以上共計(jì)住院79天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)136750.55元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付39523.83元，江丙圩個人支付97226.72元。審理中，江丙圩向本院書面申請要求對省人民醫(yī)院在診療過程中是否存在過錯，如有過錯，該過錯與患者江丙圩的損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任進(jìn)行司法鑒定。經(jīng)一審法院委托，江西南蓮法醫(yī)學(xué)司法鑒定所于2019年3月4日出具南蓮鑒定[2019]臨鑒字第36號法醫(yī)臨床鑒定意見書，鑒定意見：江西省人民醫(yī)院在對患者江丙圩的診療過程中，存在“對入院后影像檢查考慮XX的結(jié)論重視不夠，未及時進(jìn)一步檢查明確診斷，延遲XX的診斷與治療，使用抗病毒藥物時對血常規(guī)監(jiān)測不力”等醫(yī)療過錯，其過錯與患者住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)增加的損害后果之間存在因果關(guān)系，其原因力大小評定為同等原因力。被告省人民醫(yī)院對上述鑒定意見，申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，對于住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)增加的具體數(shù)額，鑒定人的意見是很難明確，沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)。對于原告提出的患者在被告省人民醫(yī)院入院治療時四肢肌力為五級，出院時為四級，醫(yī)方的診療行為是否存在過錯，鑒定人的意見是肌力減退是反映病人的病程進(jìn)展的轉(zhuǎn)歸，該病人的神經(jīng)異常表現(xiàn)是因?yàn)榇x性腦病所致，任何疾病都有發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，神經(jīng)細(xì)胞損傷在病理演變過程中，隨著發(fā)展會出現(xiàn)壞死的過程，是神經(jīng)細(xì)胞損害的病理演變過程。目前世界對于神經(jīng)損傷治療的修復(fù)是一個世界性難題，神經(jīng)細(xì)胞損傷后很難修復(fù)，人體各部位修復(fù)功能不一樣。審理中，原告江丙圩向本院申請對其的傷殘等級、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定，經(jīng)本院委托，江西開元司法鑒定中心于2019年4月23日出具贛開元司法鑒定中心[2019]臨鑒字第04025號法醫(yī)學(xué)鑒定意見書，鑒定意見：被鑒定人江丙圩的傷殘等級評定為八級傷殘；后續(xù)治療費(fèi)4000元。江丙圩兩次花費(fèi)鑒定費(fèi)共計(jì)11200元。被告省人民醫(yī)院對上述鑒定意見，申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，對于患者的傷殘等級與被告省人民醫(yī)院的診療行為具有多大的關(guān)聯(lián)性的問題，鑒定人的意見是患者入院時就是神經(jīng)異常，入院第二天拍了胸片，看來是很典型的浸潤型XX，毒素已經(jīng)侵害了患者的神經(jīng)系統(tǒng)，院方認(rèn)為是感染，進(jìn)行了抗病毒治療，沒找到病兆，始終認(rèn)為是尿毒癥引起的代謝性腦病，且治療效果不好，請了胸科醫(yī)院到被告醫(yī)院會診，確診為XX，進(jìn)行了抗結(jié)核治療，治療后出院，出院時四肢肌力四級，從該情況來看，被告醫(yī)院存在誤診，但對尿毒癥沒有誤診?；颊呷朐呵敖Y(jié)合病毒已經(jīng)侵害了其神經(jīng)系統(tǒng)，延誤治療1個月左右，僅是輔助責(zé)任，抗結(jié)核是長時間的事，但在這1個月中院方也進(jìn)行了抗病毒治療，并進(jìn)行了相應(yīng)治療，沒有造成很嚴(yán)重的后果，患者患XX，因?yàn)榛颊弑旧砘加心蚨景Y，免疫力低下，容易感染XX。上述事實(shí)有原、被告的陳述及原告身份證、戶口簿、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、司法鑒定書、鑒定費(fèi)發(fā)票等及被告提供的患者的住院病歷予以佐證。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，患者因精神行為異常5天在被告醫(yī)院治療，被告負(fù)有提供安全醫(yī)療服務(wù)義務(wù)?；颊呓自谠\療活動中受到損害，且被告為江丙圩提供的診療行為中存在過錯，故原告要求被告承擔(dān)賠償責(zé)任，一審法院予以支持。對于兩份司法鑒定意見一審法院予以采信，被告雖提出異議，但未提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明，一審法院不予采信。對于原告因被告延誤治療增加的住院時間，結(jié)合兩份鑒定報(bào)告、鑒定人的質(zhì)詢意見及原告的住院時間，酌定為30天；對于因被告延誤治療增加的醫(yī)療費(fèi)用以及原告的傷殘等損害后果，酌定由被告省人民醫(yī)院承擔(dān)30%。原告主張誤工費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)33819元每年，結(jié)合原告的病情，且未提供證據(jù)證明，一審法院不予支持；原告主張殘疾輔助器具費(fèi)400元，未提供證據(jù)證明，本院不予支持；原告主張按93.51元每天計(jì)算護(hù)理費(fèi)，不違反法律規(guī)定，一審法院予以確認(rèn)。故對于延誤治療導(dǎo)致30天住院時間產(chǎn)生的損失如下：住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3000元（30天X100元/天）、護(hù)理費(fèi)2805.3元（30天X93.51元/天），交通費(fèi)300元（30天X10元/天），共計(jì)6105.3元。對于原告的其他損失認(rèn)定如下：醫(yī)療費(fèi)97226.72元、營養(yǎng)費(fèi)1580元（79天X20元/天）、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)4900元（49天X100元/天）、護(hù)理費(fèi)4581.99元（49天X93.51元/天），交通費(fèi)490元（49天X10元/天）、殘疾賠償金202914元（33819元/年X20年X30%）、后續(xù)治療費(fèi)4000元，合計(jì)315692.71元，由被告承擔(dān)30%的責(zé)任，即94707.81元。原告主張精神損害撫慰金1萬元，一審法院酌定支持5000元。故被告共計(jì)應(yīng)賠償原告105813.11元（6105.3元+94707.81元+5000元）據(jù)此，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條至第十九條、第二十一條至第二十五條之規(guī)定，判決：一、被告江西省人民醫(yī)院自本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告江丙圩105813.11元；二、駁回原告的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。原告預(yù)交受理費(fèi)3350元、鑒定費(fèi)11200元，共計(jì)14550元，由原告承擔(dān)8550元，被告江西省人民醫(yī)院承擔(dān)6000元，限被告江西省人民醫(yī)院自本判決生效之日起十日內(nèi)支付給原告。
本院查明
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)證明自己的主張。本院二審查明事實(shí)與一審法院一致，本院對此予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，一、關(guān)于上訴人提出的誤工費(fèi)問題，因上訴人并未提供證據(jù)證明其固定收入或最近三年的平均收入，不能證明其存在因誤工導(dǎo)致的收入損失，故對其主張的誤工費(fèi)本院不予支持。二、關(guān)于被上訴人對上訴人的人身損害具體應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任問題。本案系醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”以及《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條“患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)?；颊邿o法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張不承擔(dān)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)就侵權(quán)責(zé)任法第六十條第一款規(guī)定情形等抗辯事由承擔(dān)舉證證明責(zé)任?！敝?guī)定，本案患者江丙圩主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)江西省人民醫(yī)療對其診療存在過錯造成其損害，損害結(jié)果經(jīng)鑒定為八級傷殘和后續(xù)治療費(fèi)四千元，但根據(jù)一審委托的鑒定機(jī)構(gòu)作出的醫(yī)療損害鑒定，鑒定意見為：江西省人民醫(yī)院在對患者江丙圩的診療過程中，存在“對入院后影像檢查考慮XX的結(jié)論重視不夠，未及時進(jìn)一步檢查明確診斷，延誤XX的診斷與治療，使用抗病毒藥物時對血常規(guī)監(jiān)測不力”等醫(yī)療過錯，其過錯與患者住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加的損害后果之間存在因果關(guān)系，其原因力大小評定為同等原因力。即鑒定意見僅認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯與患者住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加的損害后果之間存在因果關(guān)系，且原因力大小為同等原因力，并未認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯與江丙圩的八級傷殘和后續(xù)治療費(fèi)四千元的損害后果存在因果聯(lián)系。據(jù)此，上訴人江丙圩主張按照醫(yī)療損害鑒定認(rèn)定被上訴人應(yīng)承擔(dān)其人身損害50%的賠償責(zé)任，本院認(rèn)為證據(jù)不足，不予支持。一審法院綜合本案案情，酌定被上訴人承擔(dān)30%的賠償責(zé)任，本院認(rèn)為并無不當(dāng)。
綜上所述，上訴人江丙圩的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1760元，由上訴人江丙圩自行負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決
審判人員
審 判 長 段 毅
審 判 員 劉衛(wèi)平
審 判 員 李 恒
二〇一九年十月十七日
法官助理 宋 麗
書 記 員 陳思思
