審理法院：南京市中級人民法院
審判人員：何建華 馮婧雅宛洪順
案號：（2020）蘇01民終2346號
案件類型：民事 判決
審判日期：2020-06-15
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（江蘇省口腔醫(yī)院）（以下簡稱省口腔醫(yī)院）因與被上訴人鐘全芳醫(yī)療損害賠償糾紛一案，不服南京市鼓樓區(qū)人民法院（2019）蘇0106民初8322號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年3月23日立案后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人省口腔醫(yī)院的委托訴訟代理人孫志達、徐文天，被上訴人鐘全芳到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
省口腔醫(yī)院上訴請求：1.撤銷一審判決，依法改判由被上訴人承擔(dān)全部責(zé)任；2.本案訴訟費由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：一、一審判決完全采納了江蘇省醫(yī)學(xué)會作出的醫(yī)療損害鑒定意見書，認定其醫(yī)療行為存在過錯，與鐘全芳目前存在的顳頜關(guān)節(jié)紊亂之間有一定的因果關(guān)系，不符合事實，違反法律規(guī)定。鐘全芳存在的顳頜關(guān)節(jié)紊亂是正畸治療的并發(fā)癥，并且這種紊亂情況，在術(shù)前已經(jīng)存在了，其在治療前和治療中其都給予了必要的關(guān)注和處置，并無過錯。二、一審判決認定的責(zé)任比例有誤。其已正確按照預(yù)期方案為鐘全芳診治，并盡到風(fēng)險告知義務(wù)。且咬合關(guān)系需要根據(jù)關(guān)節(jié)科檢查及最終狀態(tài)進行適當(dāng)調(diào)整，可能無法達到完美狀態(tài)，這些鐘全芳是知曉的。其并無過錯，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)任何賠償責(zé)任。三、一審判決認定的賠償數(shù)額有誤。醫(yī)療費25685.3元，該部分是鐘全芳正畸治療中應(yīng)該自行承擔(dān)的費用，并不是治療過程中顳頜關(guān)節(jié)癥狀加重之后負擔(dān)的費用，不應(yīng)算作損失的范圍。交通費850元，鐘全芳只提供了339.5元的票據(jù)，但一審法院酌定了850元，明顯過高；一審法院認定鐘全芳雖未構(gòu)成傷殘，但其目前出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、咬合紊亂等對其正常生活中的進食、咬合等確有一定的影響，導(dǎo)致其精神痛苦，酌定10000元的精神撫慰金，不合法律規(guī)定，也明顯過高。
被上訴人辯稱
鐘全芳辯稱，其損害完全是由省口腔醫(yī)院不當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為造成的。其當(dāng)時去治療時牙齒原本是好的，結(jié)果牙根被省口腔醫(yī)院醫(yī)生整出了牙槽骨，牙齒沒有骨頭的支撐就不能行使正常的功能，省口腔醫(yī)院的過錯明顯，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
一審原告訴稱
鐘全芳向一審法院起訴請求：1.判令省口腔醫(yī)院賠償其醫(yī)療費25892.1元、交通費923元的40%即10726.04元、精神撫慰金50000元，合計60726.04元；2.本案訴訟費、鑒定費由省口腔醫(yī)院承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認定事實:患者鐘全芳，1973年12月出生。2016年7月7日患者因“牙列不齊”，至省口腔醫(yī)院正畸科初診，處理：初診咨詢，做檢查，抽血化驗，拍CT，?。ㄆ?/p>
通模型、硅橡膠模型），建立病人資料庫。8月25日患者復(fù)診，設(shè)計完成矯正方案、談計劃，患者同意并簽字。10月25日，患者因“望排齊牙齒，調(diào)整咬合”再次復(fù)診，?？茩z查：發(fā)音正常，齒槽突欠豐滿，下牙弓欠豐滿，面部對稱，頦中線對稱，上下牙列中線對稱，咬合平面水平，口角水平，面中1/3凸度正常，無開唇露齒，有頦唇溝，上唇正常，下唇正常，鼻唇角正常，上頜正常，下頜正常，關(guān)節(jié)檢查開口型↓，開口度3指，無彈響，無疼痛。矯治設(shè)計：1.隱適美隱形矯治，推磨牙向后，建立I類關(guān)系；2.患者牙周較差，有可能進一步惡化；3.術(shù)中配合鄰面去釉。患者同意矯治方案、療程、費用、復(fù)診時間、可能的治療效果及風(fēng)險，同意接受正畸治療，并簽名。當(dāng)日簽署《口腔正畸治療須知》,風(fēng)險意識：1.正畸治療過程中有些患者可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、疼痛等顳下頜關(guān)節(jié)病癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)?。═MD）發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會引起也不能阻止TMD的發(fā)生;2.正畸治療過程中可能出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收，牙根長度有可能會變短;3.矯治過程中和結(jié)束后可能存在食物嵌塞;4.正畸治療過程中有些牙齒尤其是上頜切牙，由于早期受到碰撞、咬合創(chuàng)傷或隱裂牙而不自知，造成慢性牙髓壞死，這種情況可發(fā)生在矯正或未矯正的情況下，與正畸治療無關(guān);5.正畸治療是咬合關(guān)系的改建，可能會出現(xiàn)咬合紊亂；等。當(dāng)日處理：粘附件，拋光，教病人摘戴牙套，予患者牙套2-5步。
2016年12月8日患者復(fù)診，牙齒佩戴良好，牙齒按預(yù)期方案移動。處理：粘附件，拋光，教病人摘戴牙套，片切，予患者牙套6-9步。2016年12月30日患者復(fù)診，患者牙齒佩戴良好，牙齒按預(yù)期方案移動。處理：片切，配合Ⅱ類牽引，配合Ⅲ類牽引，予患者牙套10-15步。2017年3月29日患者復(fù)診，患者牙齒佩戴良好，牙齒按預(yù)期方案移動。處理：片切，配合Ⅱ類牽引，配合Ⅲ類牽引，予患者牙套16-19步。2017年6月15日患者復(fù)診，患者牙齒佩戴良好，牙齒按預(yù)期方案移動。處理：片切，配合Ⅱ類牽引，配合Ⅲ類牽引，予患者牙套20-24步。2017年8月17日患者復(fù)診，患者牙齒佩戴良好，牙齒按預(yù)期方案移動。處理：片切，配合Ⅱ類牽引，配合Ⅲ類牽引，予患者牙套25-28步。
2018年8月13日患者復(fù)診，醫(yī)方正畸病歷附頁記載：患者自訴右側(cè)牙齒完全無法咬合，左側(cè)牙齒咬合時牙尖斜面先接觸，然后滑動到中央窩，期間會產(chǎn)生令人不悅的聲音。檢查：人中由右上斜向左下，唇峰由左上斜向右下，唇珠與中線基本一致?，F(xiàn)患者右上頜存在間隙，右上3、4約1.5mm，建議不調(diào)整中線；右上1遠中唇向扭轉(zhuǎn)，右上3、右下3尖對尖關(guān)系，建議調(diào)整扭轉(zhuǎn)牙，關(guān)閉間隙；右上6、右下6遠中關(guān)系；左上6、左下6中性偏遠中，Ⅰ°深覆合，Ⅰ°深覆蓋；內(nèi)收上、下前牙需要間隙，不片切無法內(nèi)收上下前牙。解決方案：1.關(guān)節(jié)科檢查咬合關(guān)系，由關(guān)節(jié)科出具客觀報告；2.上下前牙控根移動與隱適美公司溝通，實現(xiàn)率60%-70%;3.下頜磨牙區(qū)種植釘，與上頜進行Ⅱ類牽引，成人牽引時間較長，牽引效果因人而異；4.下頜前牙唇側(cè)骨壁薄，需植骨膜、骨粉；5.中線無需調(diào)整；6.上前牙不予內(nèi)收；7.咬合關(guān)系需根據(jù)關(guān)節(jié)科檢查及最終狀態(tài)進行適當(dāng)調(diào)整，可能無法達到完美狀態(tài)。
2017年10月30日鐘全芳至上海市第九人民醫(yī)院門診就診，查體：張口度3指↓，下頜運動可，張閉口摩擦音，壓痛（-）。診斷處理：正畸科或口腔修復(fù)科會診。
一審審理中，依鐘全芳申請，法院委托江蘇省醫(yī)學(xué)會對本病例進行醫(yī)療損害鑒定，鐘全芳預(yù)交鑒定費10000元。2019年10月16日，江蘇省醫(yī)學(xué)會出具醫(yī)損鑒[2019]122號醫(yī)療損害鑒定意見書，載明現(xiàn)場體檢情況為：患者開口度正常，開口型無偏斜，上下頜前牙覆合正常，覆蓋較大，左右側(cè)牙
尖交錯位咬合穩(wěn)定，前伸運動中，只有左下中切牙有引導(dǎo)，側(cè)向運動，左側(cè)后牙分離順暢，右側(cè)后牙分離不足，有一定牙合干擾，面部肌肉在下頜運動過程中稍緊張，上下頜前牙無松動，牙周癥狀無。鑒定意見書分析說明部分內(nèi)容如下：
（一）醫(yī)方的診療行為分析：
1.患者至醫(yī)方正畸科就診，根據(jù)其主觀要求“牙列不齊，調(diào)整咬合”，醫(yī)方給予了口腔?？茩z查及相關(guān)輔助檢查，與患者溝通交流后制定矯治計劃，在患者簽字同意矯治方案后，給予錯合畸形的矯治，有指征，符合診療常規(guī)規(guī)范。
2.根據(jù)患者至醫(yī)方正畸科就診時的?？茩z查情況，結(jié)合醫(yī)患雙方的陳述，患者符合“錯合畸形，薄齦生物型”的診斷。但病歷中未見醫(yī)方對患者的臨床診斷，且根據(jù)現(xiàn)有資料，無患者術(shù)前顳頜關(guān)節(jié)紊亂的依據(jù)。
3.根據(jù)患者的年齡、牙齒情況，結(jié)合患者作為口腔科醫(yī)生的要求，醫(yī)方制定的“隱適美隱形矯治、推磨牙向遠中、建立Ⅰ類關(guān)系，鄰面去釉”的矯治方案可行。
4.實際矯治過程中醫(yī)方采取了擴弓治療。根據(jù)患者的年齡、牙齒的情況，解除擁擠可以采取三種方式：減數(shù)拔牙；鄰面去釉；少量擴弓。為減少拔牙后牙齒的移動范圍及牙周負擔(dān)，醫(yī)方設(shè)計的方案采用少量的鄰面去釉和少量擴弓的方式來解除擁擠，符合患者的病情。但關(guān)于擴弓治療未能在治療方案中給予體現(xiàn)，醫(yī)方對患者的術(shù)前告知不到位。
5.根據(jù)醫(yī)患雙方陳述及鑒定會現(xiàn)場調(diào)查，醫(yī)患雙方均認可，2017年6月患者出現(xiàn)下前牙牙根穿出牙槽骨的情況，醫(yī)方囑停止佩戴下頜矯治器，繼續(xù)佩戴上頜矯治器。關(guān)于患者出現(xiàn)的該病情及醫(yī)方的處理措施，在醫(yī)方的病歷中未有記錄，且該處理措施欠妥。
6.在患者矯治過程中出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀后，醫(yī)方與患者之間的溝通不夠，缺乏積極的跟進及處理，且對患者的精神撫慰及關(guān)愛不夠。
（二）因果關(guān)系分析
1.《口腔科學(xué)第八版》:顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）是口腔頜面部常見病之一，好發(fā)于20-40歲的青壯年，女性多見，發(fā)病率在20%-50%。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是由精神因素、社會心理因素、外傷、微小創(chuàng)傷、合因素、免疫等多因素導(dǎo)致的顳下關(guān)節(jié)及咀嚼肌群出現(xiàn)功能、結(jié)構(gòu)與器質(zhì)性改變的一組疾病總稱。
根據(jù)現(xiàn)有資料，尚無患者術(shù)前存在顳頜關(guān)節(jié)紊亂的依據(jù)?；颊咴诮邮苷委熀竽壳按嬖诘娘D下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀系正畸治療過程中出現(xiàn)的咬合不穩(wěn)定以及運動中的牙合干擾造成，此為正畸治療過程中不可避免的并發(fā)癥，對此，醫(yī)方在正畸治療前己給予書面的告知。但醫(yī)方在患者2017年6月出現(xiàn)下前牙牙根穿出牙槽骨時存在的囑患者停止佩戴下頜矯治器、繼續(xù)佩戴上頜矯治器的處理不到位的過錯，一定程度上也會加重患者的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。故綜合分析，患者目前的存在的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂主要系正畸治療的并發(fā)癥，與醫(yī)方診療行為中存在的過錯之間也有一定的因果關(guān)系，其原因力為次要原因。
2.患者年齡偏大，正畸過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、咬合紊亂都是正畸治療的并發(fā)癥，均有可能出現(xiàn)。隨著矯治過程的結(jié)束，有可能會好轉(zhuǎn)，建議患者至關(guān)節(jié)科進一步就診。
最終鑒定意見為：醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯，與患者目前存在的顳頜關(guān)節(jié)紊亂之間有一定的因果關(guān)系，其原因力為次要原因。
因上述鑒定意見未明確鐘全芳的傷殘等級及相應(yīng)的營養(yǎng)期、護理期和誤工期，一審法院致函鑒定機構(gòu)要求其出具補充意見，2019年11月26日，鑒定機構(gòu)出具答復(fù)函，答復(fù)如下：1.鑒定會中專家鑒定組根據(jù)患者的病歷資料結(jié)合現(xiàn)場體檢，認為患者目前狀況尚不構(gòu)成傷殘。2.護理期限，是人體損傷后在醫(yī)療或功能康復(fù)期間因部分或全部生活自理能力喪失而需要他人幫助；休息期限，是指人體損傷后，接受醫(yī)療及功能康復(fù)，不能參加正常功能（學(xué)習(xí)、活動），需經(jīng)過治療達到臨床治愈或者體征固定的過程；營養(yǎng)期限，是指人體損傷后發(fā)生代謝改變，通過正常飲食不能滿足受損機制對熱能和各種營養(yǎng)素的需求，必須從其他食品中獲得必要的營養(yǎng)素以提高治療質(zhì)量或加速損傷康復(fù)的過程。根據(jù)該患者的狀況，其目前情況不符合臨床三期（誤工、護理、營養(yǎng)）的鑒定原則。
經(jīng)質(zhì)證，雙方當(dāng)事人對上述鑒定結(jié)論均持有異議，鐘全芳認為原因力應(yīng)為主要原因，省口腔醫(yī)院認為無因果關(guān)系，但雙方均不申請重新鑒定。
對于鐘全芳主張的各項物質(zhì)損失，一審法院認定如下：
一、醫(yī)療費。鐘全芳主張在省口腔醫(yī)院處發(fā)生醫(yī)療費25685.3元、在上海第九人民醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費206.8元，合計產(chǎn)生醫(yī)療費25892.1元。省口腔醫(yī)院僅認可鐘全芳在上海第九人民醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費，認為在省口腔醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費系正畸治療本應(yīng)發(fā)生的費用不應(yīng)作為本案損失。就此法院認為，因省口腔醫(yī)院在正畸過程中存在過錯，故正畸治療費用納入本案損失范圍并無不當(dāng)，對鐘全芳主張的醫(yī)療費25892.1元，法院予以認定。
二、交通費。鐘全芳提供了其本人及其配偶往返南京的火車票主張交通費923元，并提供了部分票據(jù)原件及打印的車票購買記錄。省口腔醫(yī)院對鐘全芳本人發(fā)生的且提供票據(jù)原件的交通費339.5元予以認可，對于其余費用不予認可。就此法院認為，鐘全芳居住地在溧陽，結(jié)合其多次就診情況，酌定其交通費為850元。
一審法院認為
一審法院認為，當(dāng)事人的合法權(quán)益受法律保護。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對患者診療過程中，因過錯或未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，侵犯患者依法享有的生命健康權(quán)造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)鐘全芳的相關(guān)病歷資料以及鑒定機構(gòu)出具的醫(yī)療損害鑒定書，其在接受正畸治療后目前存在的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀系治療過程中出現(xiàn)的咬合不穩(wěn)定以及運動中的牙合干擾造成，此為正畸治療過程中不可避免的并發(fā)癥，但省口腔醫(yī)院在對鐘全芳的診療過程中，關(guān)于擴弓治療的術(shù)前告知不到位、鐘全芳在出現(xiàn)下前牙牙根穿出牙槽骨的情況后，省口腔醫(yī)院處理措施欠妥，一定程度上會加重鐘全芳的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，故省口腔醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與鐘全芳的顳頜關(guān)節(jié)紊亂之間存在一定的因果關(guān)系，原因力為次要原因。雙方當(dāng)事人雖對鑒定結(jié)論雖均持有異議，但均未提交相反的證據(jù)足以推翻鑒定結(jié)論，故法院對鑒定意見予以采納。
綜合本案實際情況，法院酌定省口腔醫(yī)院對鐘全芳的損害承擔(dān)35%的賠償責(zé)任。
根據(jù)上述分析，鐘全芳的各項損失應(yīng)認定為醫(yī)療費25892.1元、交通費850元，省口腔醫(yī)院應(yīng)按照35%的比例予以賠償即9359.74元。鐘全芳另主張精神撫慰金50000元，法院認為，鐘全芳雖未構(gòu)成傷殘，但其目前出現(xiàn)的關(guān)節(jié)彈響、咬合紊亂等對其正常生活中的進食、咬合等確有一定的影響，導(dǎo)致其精神痛苦，結(jié)合侵權(quán)人的過錯程度、賠償能力等，酌定精神撫慰金為10000元，故省口腔醫(yī)院合計應(yīng)賠償鐘全芳各項損失19359.74元。
一審法院依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十四條、最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第十條規(guī)定，判決：一、省口腔醫(yī)院于判決生效之日起十日內(nèi)一次性賠償鐘全芳各項損失19359.74元；二、駁回鐘全芳的其他訴訟請求。
本院查明
經(jīng)審理查明，一審法院查明的事實屬實，本院依法予以確認。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
經(jīng)雙方當(dāng)事人確認，二審的爭議焦點為：1.一審法院審理過程中委托鑒定機構(gòu)作出的鑒定意見是否應(yīng)予采信；2.一審法院認定的責(zé)任比例是否適當(dāng)；3.一審法院認定的醫(yī)療費、交通費、鑒定費等費用的負擔(dān)是否正確。
本院認為
本院認為，當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。
關(guān)于爭議焦點1，本案一審法院委托的鑒定機構(gòu)江蘇省醫(yī)學(xué)會具有法定鑒定資質(zhì)，鑒定程序合法，鑒定人員有相應(yīng)的鑒定執(zhí)業(yè)資格，檢材真實有效，其依法作出的鑒定意見一審法院予以采信，并無不當(dāng)。省口腔醫(yī)院雖對該鑒定意見不予認可，但是未能提供相反的證據(jù)足以推翻該鑒定意見，因此其上訴主張本院不予支持。
關(guān)于爭議焦點2，根據(jù)江蘇省醫(yī)學(xué)會的鑒定意見，省口腔醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯，與患者鐘全芳目前存在的顳頜關(guān)節(jié)紊亂之間有一定的因果關(guān)系，其原因力為次要原因。一審法院依據(jù)鑒定意見中對雙方過錯程度的確定，認定鐘全芳自身承擔(dān)65%責(zé)任，省口腔醫(yī)院承擔(dān)35%的責(zé)任，亦無不當(dāng)。
關(guān)于爭議焦點3，即關(guān)于鐘全芳在省口腔醫(yī)院處的醫(yī)療費問題。本院認為，根據(jù)鑒定意見，省口腔醫(yī)院在給鐘全芳牙齒正畸治療過程中存在過錯，其治療行為對鐘全芳的健康權(quán)造成了損害，因此一審法院將正畸治療費用納入本案鐘全芳的損失范圍并無不當(dāng)；關(guān)于鐘全芳的交通費用問題，其居住地在溧陽，往返南京省口腔醫(yī)院進行治療必然會產(chǎn)生交通費用損失，一審法院結(jié)合其多次就診情況，酌定其交通費用為850元，符合情理；關(guān)于鐘全芳的精神損害撫慰金問題，其在本次醫(yī)療事故中遭受了身體健康權(quán)的損害，雖未構(gòu)成傷殘，但目前出現(xiàn)的關(guān)節(jié)彈響、咬合紊亂等已經(jīng)對其日常進食產(chǎn)生了一定程度的影響，導(dǎo)致其精神痛苦。一審法院結(jié)合本案當(dāng)事人的過錯程度，酌定精神撫慰金10000元，亦無不當(dāng)。
綜上所述，南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（江蘇省口腔醫(yī)院）的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費597元，由上訴人南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（江蘇省口腔醫(yī)院）負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 何建華
審判員 宛洪順
審判員 馮婧雅
二〇二〇年六月十五日
法官助理 盛 健
書記員 查菲菲
