審理法院：西寧市中級人民法院
審判人員：元丹措 陳貴馬軼強
案號：（2019）青01民終416號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-04-30
案由：醫(yī)療損害責任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人趙世滿、熊岳飛、王茂英因與被上訴人青海大學附屬醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院、共和縣中醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，趙世滿、熊岳飛、王茂英于2017年3月14日向青海省西寧市城西區(qū)人民法院提起訴訟，要求判令青海大學附屬醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院、共和縣中醫(yī)院賠償趙世滿、熊岳飛、王茂英死亡賠償金1125520元、被扶養(yǎng)人趙世滿的生活費371286元（不主張被扶養(yǎng)人熊岳飛、王茂英的生活費）、熊招娣的醫(yī)療費122918元、趙世滿的醫(yī)療費43933元、喪葬費36768元、訴訟費9070元、交通費2000元、住院伙食補助費2430元、鑒定費30000元、復印費350元。青海省西寧市城西區(qū)人民法院于2018年11月22日作出（2017）青0104民初545號民事判決。宣判后，原審原告趙世滿、熊岳飛、王茂英不服，向本院提出上訴。本院于2019年2月13日立案后，依法組成合議庭，于2019年3月19日公開開庭審理了本案。上訴人趙世滿的法定代理人趙廣成、委托訴訟代理人位長城、熊岳飛、王茂英的委托訴訟代理人趙廣成、被上訴人青海大學附屬醫(yī)院的委托訴訟代理人鄭楠、呂志輝、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院的委托訴訟代理人何青山、齊陽卓瑪、共和縣中醫(yī)院的委托訴訟代理人徐維斌、西熱尖參到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
趙世滿、熊岳飛、王茂英上訴請求：三被上訴共同賠償熊招娣死亡賠償金1125520元、被扶養(yǎng)人趙世滿的生活費371286元、熊招娣的醫(yī)療費122918元、趙世滿的醫(yī)療費43933元、喪葬費36768元、訴訟費9070元、交通費2000元、住院伙食補助費2430元、鑒定費30000元、復印費350元。事實與理由：2016年5月17日，懷孕七個月的熊招娣因拉肚子與趙廣成前往共和縣中醫(yī)院就診，縣中醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生沒有讓患者到婦產(chǎn)科就診，不給予患者相關(guān)檢查，讓患者自行買藥，違反了診療工作規(guī)范?？茖Ｖ?，又未履行充分負責義務?；颊叻幒笪匆姾棉D(zhuǎn)，5月18日上午再次去縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科就診，婦產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者腹部黃染沒有履行給患者進行肝功能檢查的告知義務，而將患者推諉至州醫(yī)院的行為違法，共和縣中醫(yī)院應當承擔賠償責任。5月18日當日患者與趙廣成從縣中醫(yī)院出來直接到州醫(yī)院，州醫(yī)院要求患者做B超、甲肝乙肝全套檢查，因患者已在縣婦幼保健站做了超聲檢查，故要求不再做相關(guān)檢查，就離開了州醫(yī)院。19號將婦幼保健站做的超聲檢查報告單拿到州醫(yī)院，州醫(yī)院不認可要求再做檢查，為此趙廣成與醫(yī)生發(fā)生了爭吵，醫(yī)生開具了化驗單，抽血后下午3點取了檢查結(jié)果，醫(yī)院說檢查結(jié)果顯示患者病情比較嚴重，5月19日下午患者與趙廣成前往青海大學附屬醫(yī)院就診。州醫(yī)院的診療過程存在不認真負責，推諉耽誤及時檢查，強迫患者做不愿做的檢查的違法行為，且病歷行為違法，應承擔賠償責任。青海大學附屬醫(yī)院診療熊招娣的過程中，存在醫(yī)療行為及病歷行為違法的問題。在產(chǎn)科診療期間，患者家屬選擇剖腹產(chǎn)，醫(yī)生以大出血為由拒絕剖腹產(chǎn)，導致治療方案錯誤，該院重癥醫(yī)學科（
）診療熊招娣的過程中，存在沒有及時、足量、足療程進行血漿置換，在患者的肝功能指標完全沒有改變的情況下醫(yī)院對患者采取血液凈化治療的方式不當行為違法，最終導致患者死亡，且患者死亡后醫(yī)院沒有及時將患者遺體送出病房。綜上，該醫(yī)院應當承擔賠償責任。
被上訴人辯稱
青海大學附屬醫(yī)院辯稱：原判認定事實清楚，請求二審法院駁回上訴，維持原判。其理由為：我院診療熊招娣的過程不存在醫(yī)療過錯，不存在醫(yī)療行為及病歷行為違法的問題。妊娠期急性脂肪肝最主要的就是必須早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，如果耽誤死亡率非常高，患者在整個孕期沒有做過正規(guī)的產(chǎn)前檢查，甚至連自己的末次月經(jīng)和孕周都不清楚，在病人出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀一個月，出現(xiàn)煩渴癥狀兩周，消化道癥狀明顯8天以后才來我院就診，耽誤了該疾病的最佳診斷和治療時間。患者入院以后，我院詳盡的告知了患者及家屬病情進展，及時進行疾病告知并下了病危通知書，進行了相關(guān)檢查，對每一步的操作和治療都進行了認真地解釋并經(jīng)過了趙廣成的簽字確認，在產(chǎn)科住院治療期間，醫(yī)生對患者病情進行了詳細介紹，同時講明了剖宮產(chǎn)并發(fā)癥以及自然分娩的并發(fā)癥，征求家屬同意后簽了水囊引產(chǎn)和自然分娩的同意書，分娩后病人當時情況平穩(wěn)，新生兒存活。因病情嚴重轉(zhuǎn)入
治療期間，在全省血庫血液制品庫存不足的情況下，醫(yī)院積極調(diào)配進行輸血，在血漿置換治療的同時進行了血液凈化、人血白蛋白靜滴等符合診療規(guī)范的替換治療，醫(yī)院根據(jù)患者當時病情進行了快速準確的診斷及積極的救治，鑒定意見能證明我院并無過錯。故不應承擔患者死亡的賠償責任。
州醫(yī)院辯稱：患者2016年5月18日到海南州醫(yī)院就診，患者要求做肝功檢查，醫(yī)生針對患者當時的病癥開出了檢查，患方認為自己在婦幼保健站做了檢查不愿再做檢查遂離開醫(yī)院。19號早上醫(yī)生對患者帶來的計劃生育站的檢查認為不能作為依據(jù)，建議患者做相關(guān)檢查，在開出的6項檢查中，患者只做了肝功檢查，檢查結(jié)果顯示患者肝酶明顯升高，醫(yī)生建議其住院治療，患者及家屬拒絕住院，稱要到西寧治療并離開了州醫(yī)院前往青海大學附屬醫(yī)院就診。原判認定事實清楚，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
縣中醫(yī)院認為，原判認定事實清楚，請求二審法院駁回上訴，維持原判。其理由為：5月17日熊招娣并沒有到共和縣中醫(yī)院就診。18日前來就診，初步診斷為肝臟異常，因患者不采納進一步檢查、會診治療的建議，無法確診，建議患者到上一級醫(yī)院做肝功能檢查，患者及家屬馬上就去州醫(yī)院就診了。整個診療過程中沒有造成患者損害，履行了告知義務，熊招娣的死亡與共和縣中醫(yī)院無因果關(guān)系，故縣中醫(yī)院不應承擔賠償責任。
一審法院查明
一審法院經(jīng)審理查明，趙世滿的法定代理人趙廣成與死者熊招娣系同居關(guān)系，趙世滿系雙方非婚生女；熊岳飛、王茂英夫妻二人共生育子女四人，死者熊招娣系其二人子女之一。2016年3月，熊招娣經(jīng)孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書中記載：白細胞偏高，常見于感染，中毒，某些傳染病，血液病等，建議明確診斷后再考慮懷孕。2016年5月18日，已有身孕的熊招娣因腹瀉在趙廣成陪同下前往共和縣中醫(yī)院就診，產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)其腹部輕度黃染，便常規(guī)結(jié)果為：淡黃色稀便，醫(yī)生建議住院治療，患者熊招娣拒絕住院，醫(yī)生遂建議其到青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院進行肝功能檢查，花費醫(yī)療費32.67元。隨后患者熊招娣與趙廣成前往青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院婦科就診，其主訴：孕7月，腹痛、腹瀉3天；體征宮底臍上2橫指，肝酶明顯升高，總膽汁160
/L多；診斷：妊娠狀態(tài)
，妊娠瘙癢癥。患者鞏膜頸部皮膚黃染只要求查肝功。次日（2016年5月19日）9：15分患者繳費96.66元，做靜脈采血。檢驗結(jié)果報告時間為11：22分，患者熊招娣的各項指標較高。醫(yī)方告知患者病情并建議住院，患者不同意；期間花費醫(yī)療費96.66元。當日，患者熊招娣與趙廣成又前往青海大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科就診，主訴：壹胎零產(chǎn)孕7+月，腹部瘙癢1月余，加重伴腹瀉5天，初步判斷：G1
孕31w，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）、妊娠期急性脂肪肝，并告知患者及趙廣成終止妊娠是唯一治療此病的方式，趙廣成以與患者系夫妻關(guān)系在當日的住院知情談話記錄上的患者簽名處簽上“熊招娣”，患者家屬處簽上趙廣成本人之名；青海大學附屬醫(yī)院于當日兩次向患者家屬交代病情，并告知終止妊娠是唯一治療此病的方式，若考慮行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，術(shù)中、術(shù)后大出血，導致患者失血性休克、地層、急性肝、腎功能不全，危及患者生命可能；若考慮水囊引產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，術(shù)中、術(shù)后大出血，導致患者失血性休克、地層、急性肝、腎功能不全，危及患者生命可能。家屬表示理解，要求商量后決定終止妊娠方式。2016年5月20日青海大學附屬醫(yī)院再次向患方告知病情及終止妊娠方式、后果及產(chǎn)后治療預案、轉(zhuǎn)科等也均告知趙世滿法定代理人趙廣成，趙廣成經(jīng)與熊岳飛、王茂英商量后決定采用水囊引產(chǎn)分娩，患者熊招娣于當日下午8點15分分娩一女嬰（即本案原告趙世滿）；5月21日至24日期間，青海大學附屬醫(yī)院對患者產(chǎn)后診斷的病情、診療計劃、特殊檢查、血液凈化、深靜脈置管術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、病危通知等均告知了趙世滿的法定代理人，由趙世滿法定代理人作為患者的親屬簽名。2016年5月24日患者熊招娣經(jīng)影像診斷：膽囊壁繼發(fā)改變、雙腎實質(zhì)性彌漫性病變、腹水；同年5月26日經(jīng)影像診斷：肝實質(zhì)彌漫性病變、膽囊壁繼發(fā)改變、雙腎實質(zhì)性彌漫性病變、腹水；5月27日對患者進行微生物檢驗，5月28日患者熊招娣死亡，并于當日火化。期間，患者熊招娣共花費醫(yī)療費122918元；趙世滿因新生兒肺透明膜病自出生（2016年5月20日）至同年6月16日在青海省婦女兒童醫(yī)院住院治療，共花費醫(yī)療費43933.58元，統(tǒng)籌基金支付21039.06元，個人支付22894.52元；趙世滿、趙廣成曾于2016年起訴，后因主體不適格于同年12月13日撤回起訴，案件受理費減半收取，由原告承擔9070元；至今三次的訴訟期間共花費交通費及住宿費共1367元；另花費鑒定費30000元、復印費350元。
另查，趙世滿法定代理人趙廣成于2017年4月27日申請對醫(yī)療過錯進行鑒定，2018年7月6日經(jīng)北京法源司法科學證據(jù)鑒定中心鑒定后出具（京）法源司鑒[2017]醫(yī)鑒字第376號鑒定意見書：1、共和縣中醫(yī)院在對被鑒定人熊招娣的診療過程中在針對黃染治療藥物開具方面存在一定瑕疵；本次鑒定認為共和縣中醫(yī)院醫(yī)療過錯與被鑒定人死亡結(jié)果的原因力因果關(guān)系程度，從技術(shù)鑒定立場分析建議為輕微因果關(guān)系程度范圍。對于本案被鑒定人門診就診期間針對其腹部黃染病情溝通告知問題雙方陳述不一情形，需法庭審理確定。若法庭支持患者方觀點，則本次鑒定評價意見可不作為依據(jù)，請法庭綜合確定醫(yī)院過錯程度；2、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院在對被鑒定人熊招娣的診療過程中，現(xiàn)有材料顯示系一次不規(guī)范就診過程，醫(yī)院醫(yī)療過錯與被鑒定人死亡結(jié)果的原因力因果關(guān)系程度，請法庭審理，若確定醫(yī)院針對檢查結(jié)果的告知過錯及早期診療未予實施，則醫(yī)院的過錯因果關(guān)系原因力程度建議評定為輕微因果關(guān)系程度。3、青海大學附屬醫(yī)院在對被鑒定人熊招娣的診療過程中，基本符合臨床診療規(guī)范。對患者分娩予水囊引產(chǎn)而未行剖宮產(chǎn)術(shù)，無技術(shù)性不當，有關(guān)醫(yī)患溝通方面不足請法庭審理裁定。原告趙世滿有異議，要求鑒定部門給予書面答復，但不申請重新鑒定。2018年10月9日，北京法源司法科學證據(jù)鑒定中心針對原告提出的異議給予了書面答復，原告以答復仍然沒有明確的依據(jù)、《婦產(chǎn)科學》籠統(tǒng)、不存在依從性等理由提出異議。
一審法院認為
一審法院認為，本案爭議焦點：青海大學附屬醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院、共和縣中醫(yī)院在給熊招娣的診療過程中是否存在不履行告知義務、是否存在誤診，有無推諉，耽誤病情等醫(yī)療過錯行為以及責任該如何承擔。經(jīng)查熊招娣在孕前優(yōu)生健康檢查評估時已明知自身患有疾病，卻未遵從評估建議，未進行孕期全面檢查及采用積極的治療措施；其次，熊招娣因孕期腹瀉在共和縣中醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院就診時得知患有黃染病癥，院方要求其住院做進一步的檢查治療，但患者卻以不想住院、已在別的地方做過檢查為由拒絕住院治療；2016年5月19日患者熊招娣前往青海大學附屬醫(yī)院就醫(yī)，初步診斷為：G1
孕31w，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）、妊娠期急性脂肪肝，青海大學附屬醫(yī)院告知其家屬（原告法定代理人）終止妊娠是唯一的治療方式、終止妊娠的兩種方法及可能出現(xiàn)的不利后果，趙世滿法定代理人同意并選擇對熊招娣施以水囊引產(chǎn)術(shù)，院方對患者術(shù)后的病情、診療方案等均制作了《住院知情談話記錄》，由患者家屬簽字佐證；故三被告已完全履行了告知義務，且診療行為并無不當。由于本案所涉及的問題專業(yè)性較強，依趙世滿、熊岳飛、王茂英的申請所做的鑒定意見，趙世滿、熊岳飛、王茂英對鑒定意見不認可，亦不認可鑒定部門的書面答復；青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院雖對鑒定意見書沒有異議，但對其中的“但現(xiàn)有材料未見2016年5月17日就診醫(yī)學資料”提出質(zhì)疑；共和縣中醫(yī)院對鑒定意見書有異議，認為其中分析說明不明確、內(nèi)容與事實不符（民事訴狀中，趙世滿、熊岳飛、王茂英已認可是患者不想住院）、藥物的針對性敘述錯誤、引用依據(jù)不規(guī)范。但各方當事人均明確表示不再重新鑒定；其次，雙方在鑒定及庭審過程中對患者熊招娣初次就醫(yī)的時間陳述不一，根據(jù)雙方提交的證據(jù)（含掛號單）證明熊招娣初次就診時間是2016年5月18日，是否缺失2016年5月17日的就診資料無證可查；第三，鑒定意見書中表述不清，無法認定；第四，鑒定意見書對醫(yī)療機構(gòu)過錯責任不明、責任的相對比例不清?；谝陨侠碛杉熬C合本案案情，該鑒定意見書的證明力不足以證明原告所主張的事實；另外熊招娣就診前身體欠佳，去世后又未對其進行尸檢，其右側(cè)后腰部是否有刀口無法證實；綜上，雙方所出示的證據(jù)及陳述的事實不能充分證明三被告的診療行為上存在過錯及該診療行為與熊招娣的死亡之間存在因果關(guān)系，故原告之主張顯屬證據(jù)不足，理應駁回，對其訴求應不予支持。為保護公民的合法權(quán)益，維護穩(wěn)定的社會秩序，依照《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條、第五十五條、第六十條、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條及《中華人民共和國民事訴訟法》第三十九條第一款及第三款、第一百三十四條之規(guī)定，判決如下：駁回趙世滿要求青海大學附屬醫(yī)院、青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院、共和縣中醫(yī)院賠償死亡賠償金1125520元、被扶養(yǎng)人趙世滿的生活費371286元、熊招娣的醫(yī)療費122918元、趙世滿的醫(yī)療費43933元、喪葬費36768元、訴訟費9070元、交通費2000元、住院伙食補助費2430元、鑒定費30000元、復印費350元的訴訟請求。案件訴訟費12554元，由趙世滿負擔。
經(jīng)庭審，原審判決認定的事實正確，應予確認。
本院對三家醫(yī)院是否存在醫(yī)療行為及病歷行為違法以及該行為與熊招娣的死亡之間是否存在因果關(guān)系，三家醫(yī)院應否承擔賠償責任的問題。結(jié)合查明的事實及證據(jù)認定分析如下：
一、關(guān)于共和縣中醫(yī)院在診療患者熊招娣的過程中是否存在上訴人主張的5月17日未讓患者就診讓患者自行購藥的違法行為及18日就診時是否存在發(fā)現(xiàn)患者腹部黃染不及時診治、沒有履行給患者進行肝功能檢查的告知義務而將患者推諉至州醫(yī)院的違法行為，共和縣中醫(yī)院是不是應該承擔賠償責任的問題。
本院查明
經(jīng)查，上訴人對5月17日熊招娣前往共和縣中醫(yī)院就診的陳述無證據(jù)證實，故其主張不能成立。5月18日上午，熊招娣與趙廣成前往縣中醫(yī)院就診，主訴孕7月，胃部不適7天，腹瀉2天。該院產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)腹部輕度黃染，經(jīng)化驗患者便常規(guī)，大便稀黃，初步診斷G1
肝內(nèi)膽汁淤積癥肝功能異常建議患者住院治療，患者拒絕，遂建議患者到上級醫(yī)院做肝功能檢查，患者熊招娣與趙廣成立即前往青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院就診。分析患者在該院治療時間及因患者不同意住院治療，該院無法進行診斷治療的情況下及時建議患者到上級醫(yī)院做肝功能檢查，縣中醫(yī)院診療過程中并未延誤推諉患者檢查，已履行了告知義務。故上訴人此節(jié)主張，不予支持。
二、關(guān)于海南藏族自治州人民醫(yī)院在診療患者熊招娣的過程中，是否存在上訴人主張的不認真負責，推諉、耽誤及時檢查，強迫患者做不愿做的檢查的違法行為及病歷行為違法，應否承擔賠償責任的問題。
經(jīng)查，5月18日患者熊招娣與趙廣成從共和縣中醫(yī)院直接來到海南州人民醫(yī)院就診，州醫(yī)院要求患者做B超、甲肝乙肝全套檢查，趙廣成稱因之前在婦幼保健站和鄉(xiāng)衛(wèi)生院均做了超聲檢查不愿再做了，遂離開醫(yī)院。19日來到該院就診，對醫(yī)生開具的檢查沒有全部做，9：15分患者靜脈采血，只做了肝功十三項的檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，患者轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、總膽汁酸等項過高，因患者及家屬不同意在該院住院治療，建議轉(zhuǎn)院治療，患者及家屬選擇馬上前往青海大學附屬醫(yī)院治療。結(jié)合以上查明的事實，上訴人對州醫(yī)院提供的患者熊招娣2016年5月19日肝功十三項檢驗結(jié)果報告單，不持異議，州醫(yī)院給予患者實施肝功能檢查，符合臨床治療常規(guī)，且患者對醫(yī)生要求的檢查只是選擇肝功能十三項檢查一項，不利于該醫(yī)院對病情適當及時的診療，州醫(yī)院的診療行為達到了應當達到的注意程度與醫(yī)療水平相應的診療義務，不存在醫(yī)療行為違法的問題，就診行為中的病歷瑕疵與患者死亡無必然因果關(guān)系。上訴人的此節(jié)主張，不能成立，予以駁回。
三、關(guān)于青海大學附屬醫(yī)院在診療搶救熊招娣的過程中，是否存在醫(yī)療行為、病歷行為違法的問題以及該行為與熊招娣的死亡之間是否存在因果關(guān)系，青海大學附屬醫(yī)院應否承擔賠償責任的問題。
趙世滿、熊岳飛、王茂英一、二審中請求青海大學附屬醫(yī)院承擔賠償責任的理由均是青海大學附屬醫(yī)院存在醫(yī)療行為和病例行為違法的問題。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。”由此可見，在判斷醫(yī)療侵權(quán)賠償責任時，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的才需要承擔賠償責任，無過錯就無需承擔賠償責任，結(jié)合本案，需要分析判斷青海大學附屬醫(yī)院及其醫(yī)務人員在診療患者熊招娣的過程中是否存在過錯?；颊吆图覍賹膊≡\斷及疾病診斷的客觀難度缺乏應有知識，故醫(yī)院就因果關(guān)系及醫(yī)療過錯承擔舉證責任。一審中趙世滿、熊岳飛、王茂英申請作出的鑒定結(jié)論及回函，雖不能成為定案的依據(jù)，但由于涉及復雜醫(yī)學知識，作為證據(jù)之一的鑒定結(jié)論可以為幫助認定案件事實提供參考，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院及上訴人提交的各項證據(jù)，下面就上訴人主張是否成立分析如下：
1、關(guān)于趙世滿、熊岳飛、王茂英主張青海大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科診療熊招娣的過程中，患者家屬選擇剖宮產(chǎn)，而該院醫(yī)生以剖宮產(chǎn)術(shù)易造成患者大出血為由拒絕，導致治療方案錯誤的主張是否成立的問題。根據(jù)住院病歷、病程記錄、搶救記錄、水囊引產(chǎn)記錄等記載，可查明，5月19日20點，患者熊招娣與趙廣成入住青海大學附屬醫(yī)院門診就診，門診結(jié)合海南州醫(yī)院檢查結(jié)果報告，以“G1
孕7+月，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”收住產(chǎn)科。產(chǎn)科經(jīng)檢查初步判斷：G1
孕31w，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（重度）、妊娠期急性脂肪肝。產(chǎn)科醫(yī)生于5月19日兩次向患者家屬趙廣成交代患者病情，告知因患者膽汁酸明顯高于正常水平，因膽汁酸毒性作用，致胎兒宮內(nèi)缺氧胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的風險極高，并告知終止妊娠是唯一治療此病的方式。趙廣成在入院及住院首次談話記錄中表示同意目前檢查及治療，并表示與家人商量后再決定終止妊娠的方式。5月20日醫(yī)生再次向患方告知手術(shù)后果、產(chǎn)后治療預案及轉(zhuǎn)科等情況，在住院期間談話記錄中趙廣成簽字認可經(jīng)家屬反復商量后，表示決定采用水囊引產(chǎn)分娩，患者熊招娣于當日下午8點15分分娩一女嬰（即趙世滿），5月21日，主任醫(yī)師認為目前患者雖已終止妊娠，但患者仍有并發(fā)性肝功能衰竭、肝性腦病、急性腎衰等并發(fā)癥，存在死亡可能，經(jīng)會診建議轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科（
）進一步治療，趙廣成同意轉(zhuǎn)科治療。
本院認為
本院認為，剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠和水囊引產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，在術(shù)中術(shù)后均可能出現(xiàn)大出血，導致患者失血性休克、急性肝、腎功能不全等嚴重后果，但繼續(xù)妊娠可并發(fā)致死性并發(fā)癥，患者死亡率高，終止妊娠是唯一選擇，考慮患者熊招娣入院診斷妊娠期合并膽汁淤積癥對產(chǎn)婦凝血功能存在影響，可能導致產(chǎn)后出血，胎兒的發(fā)病率和死亡率明顯升高，患者由妊娠期膽汁淤積癥發(fā)展至急性肝功能損害，使臨床治療工作具有高度風險性，終止妊娠方式選擇存在相對不確定性，因患者入院時病情危重經(jīng)檢測凝血功能提示該病人患有全身彌漫性血管內(nèi)凝血障礙，青海大學附屬醫(yī)院考慮剖宮產(chǎn)存在產(chǎn)后或術(shù)中大出血并演變失血性休克的危險性，在取得患者家屬趙廣成同意的情況下，實施水囊引產(chǎn)術(shù)終止妊娠的治療方式并無技術(shù)性不當。上訴人此節(jié)上訴主張不能成立。
2、關(guān)于趙世滿、熊岳飛、王茂英主張在青海大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科（
）診療熊招娣的過程中，存在沒有及時、足量、足療程進行血漿置換，在患者肝功能指標完全沒有改變的情況下醫(yī)院對患者采取血液凈化治療的行為違法，患者死亡后醫(yī)院沒有及時將患者遺體送出病房，存在過錯。青海大學附屬醫(yī)院應當承擔賠償責任的問題。
庭審后，青海大學附屬醫(yī)院提交了，青海省血液中心關(guān)于對各醫(yī)療臨床用血單位供血需求的通知三份、青海省衛(wèi)生計生委關(guān)于加強西寧地區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理的通知及一審已經(jīng)提交的青海大學附屬醫(yī)院輸血科配血報告單、臨時醫(yī)囑單、血液凈化知情同意書、趙廣成親屬獻血單和《高危孕產(chǎn)婦重癥檢測及治療》，擬證明在患者熊招娣住院期間青海省血液中心存在血液制品庫存不足的情況，患者家屬趙廣成同意醫(yī)生根據(jù)患者病情對預定治療方式做出調(diào)整，青海大學附屬醫(yī)院積極調(diào)配進行輸血、血漿置換治療的同時進行了血液凈化、人血白蛋白靜滴等符合診療規(guī)范的替換治療，符合《高危孕產(chǎn)婦重癥檢測及治療》中關(guān)于該病的治療。因患者自己錯過了最佳治療時期，醫(yī)院根據(jù)患者當時病情進行了快速準確的診斷及積極的救治可與鑒定意見相印證醫(yī)院并無過錯。趙廣成認為血液不足是全國性的問題，認可衛(wèi)生計生委的文件，認可輸血的事實，對《高危孕產(chǎn)婦重癥檢測及治療》認為是理論知識故不認可醫(yī)院代理人的證明方向，臨時醫(yī)囑單是醫(yī)生自己寫的不認可，對血液凈化知情同意書認可是自己簽名，但醫(yī)生對詳細內(nèi)容沒有進行說明，對治療方式不了解，醫(yī)院建議家屬獻血故家屬獻血是事實，對鑒定意見不認可。對趙廣成無異議的證據(jù)予以確認。
本院認為，2016年3月，熊招娣孕前檢查結(jié)果顯示其白細胞偏高說明其自身存在對懷孕不利的風險因素，檢查結(jié)果建議明確診斷后再考慮懷孕，而此時患者已懷有身孕，之后并未重視，未采取進一步檢查治療等有效措施。腹部瘙癢一月余，加重伴腹瀉5天入青海大學附屬醫(yī)院就診，入院時病情已呈嚴重狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)院確診患有妊娠期急性脂肪肝等癥，而妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少見疾病，屬產(chǎn)科危急重癥，起病急病情兇險發(fā)展迅速，嚴重危及患者和胎兒生命。該疾病本身的治療和發(fā)展存在很高的危險性和不確定性，由于受科學技術(shù)發(fā)展，客觀原因及患者疾病本身的不確定性等各方面條件的限制，醫(yī)學診斷無法達到絕對的確定性。醫(yī)院及醫(yī)護人員診療患者熊招娣的過程中是否存在過錯的問題，通過證據(jù)分析可以認定，青海大學附屬醫(yī)院對患者熊招娣診斷具有依據(jù)，制定的相應診療方案符合患者病情，治療中臨床考慮病情危重醫(yī)院多次向患者家屬告知患者病情和醫(yī)療措施、檢查治療的風險和根據(jù)患者病情對預定治療方式做出調(diào)整的情況，并取得趙廣成簽字確認?；颊弋a(chǎn)后存在腎功能異常，在重癥醫(yī)學科治療期間，患者神志不清，嗜睡，復查血常規(guī)、凝血及肝功能均提示異常的情況下，在當時青海省血液庫存不能滿足臨床常規(guī)用血的客觀情況下，醫(yī)院自5月22日起單獨行血漿置換三次以上，血液凈化置換四次，多次人血白蛋白靜點、膽紅素吸附等的適當措施，其搶救措施基本符合臨床診療常規(guī)，其診療行為不存在過錯。上訴人所提交的證據(jù)不能證明青海大學附屬醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡有因果關(guān)系。其所持患者死亡后，醫(yī)院沒有及時送出病房的主張，經(jīng)查醫(yī)院搶救記錄記載患者于2016年5月28日4點40分臨床通知病故，趙廣成當日將患者遺體火化，故其主張不能成立。上訴人趙世滿、熊岳飛、王茂英雖對青海大學附屬醫(yī)院的相關(guān)證據(jù)持有異議，對醫(yī)院解釋不認可。對于不具有專業(yè)知識的法官而言對該問題難以作出判斷，需要由具有專業(yè)知識的專家進行專業(yè)性鑒定，但由于熊招娣死亡后未做尸檢，不具有鑒定條件，無法通過鑒定從法醫(yī)學角度明確患者具體死亡原因，無法明確醫(yī)院的診療行為與患者死亡后果之間有沒有達到增加損害后果發(fā)生的可能性等，亦難以完整評價醫(yī)院的診療行為。熊招娣死亡未做尸檢又系趙廣成、熊岳飛、王茂英造成，致使案件爭議問題無法通過鑒定結(jié)論予以認定，上訴人應承擔于己不利的后果，趙世滿、熊岳飛、王茂英此節(jié)上訴理由，因證據(jù)不足，不予支持，上訴人以此請求青海大學附屬醫(yī)院承擔賠償責任的主張不能成立。
3、青海大學附屬醫(yī)院是否存在病歷行為違法的問題。
庭審中，趙廣成就青海大學附屬醫(yī)院的病歷行為違法提出27條問題。青海大學附屬醫(yī)院表示對相關(guān)問題庭后進行補充證據(jù)后統(tǒng)一質(zhì)證。經(jīng)醫(yī)院對患者熊招娣住院期間病歷等部分證據(jù)進行補充，本院組織雙方進行了質(zhì)證。經(jīng)質(zhì)證，趙廣成對鑒定過程中的病歷不認可，認為醫(yī)院明知該疾病要盡早、足量、足療程進行血液置換，卻給患者做無效和不對癥治療存在過錯，病歷系醫(yī)院醫(yī)生自己書寫，故不認可。青海大學附屬醫(yī)院認為醫(yī)患雙方在城西區(qū)衛(wèi)生計生局工作人員的監(jiān)督下，根據(jù)病歷封存的要求對其病歷進行封存，程序合法。在青海省高級人民法院的主持和見證下，醫(yī)患雙方選定司法鑒定機構(gòu)，并要求上訴人對病歷進行質(zhì)證，提交質(zhì)證意見，司法鑒定質(zhì)證期間針對上訴人對病歷提出的異議，被上訴人已給與答復。司法鑒定可以證明青海大學附屬醫(yī)院的病歷書寫依法依規(guī)合法有效。并對趙廣成提出的27項問題逐項進行了解答。經(jīng)審查，青海大學附屬醫(yī)院的病歷不存在篡改、偽造、隱匿、銷毀的情況、對患者檢查、治療等全部醫(yī)療服務工作進行了客觀記錄，包括診斷思路、治療方案的實施、治療方案和患者知情同意的交流、患者病情的變化和轉(zhuǎn)科室治療等病歷內(nèi)容的書寫和記載內(nèi)容與治療實際情況相符，故上訴人此節(jié)上訴主張不予成立。
綜上，本院認為，上訴人的上訴理由及請求均不能成立，予以駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費12554元，由趙世滿、熊岳飛、王茂英承擔。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長 元丹措
審判員 馬軼強
審判員 陳 貴
二〇一九年四月三十日
書記員 喇雅寧
