審理法院：徐州市中級人民法院
審判人員：湯孫寧 孫守明費蜜
案號：（2019）蘇03民終549號
案件類型：民事 判決
審判日期：2019-12-18
案由：醫(yī)療損害責(zé)任糾紛
審理經(jīng)過
上訴人李心豐與上訴人豐縣惠民中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱惠民醫(yī)院）因醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，均不服江蘇省豐縣人民法院（2017）蘇0321民初2844號民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭公開審理了本案。上訴人李心豐及其委托訴訟代理人李玲，上訴人惠民醫(yī)院的委托訴訟代理人李德勝、謝之然到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人訴稱
李心豐上訴請求：撤銷一審判決，依法改判惠民醫(yī)院退還醫(yī)療費60150元，并另外支付醫(yī)藥費21818.3元。支持誤工費160432元、護(hù)理費57040元、交通費2600元，以上合計302030.3元；訴訟費用由惠民醫(yī)院承擔(dān)。事實和理由：1.一審法院認(rèn)定李心豐在惠民醫(yī)院行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用60150元，不屬于醫(yī)療過錯行為造成的損害，不具有合理性，也顯失公平，惠民醫(yī)院應(yīng)返還李心豐已支付的醫(yī)療費60150元。2.李心豐依據(jù)醫(yī)囑購買的萬古霉素等藥物，應(yīng)由惠民醫(yī)院負(fù)擔(dān)。3.李心豐雖然年齡超過60周歲，但李心豐擁有合法醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格，并在豐縣執(zhí)業(yè)，故應(yīng)當(dāng)支持李心豐的誤工損失，誤工期支持2年為宜。4.據(jù)李心豐術(shù)后感染的實際，在手術(shù)期間及術(shù)后應(yīng)支持兩人護(hù)理為宜。5.李心豐因涉案醫(yī)療損害而至徐州就醫(yī)，租用本村村民閆顯峰的車輛所發(fā)生的交通費用屬必要、合理支出，應(yīng)予以支持。6.一審法院僅支持李心豐精神損害撫慰金15000元不符合實際，應(yīng)支持50000元。
被上訴人辯稱
惠民醫(yī)院針對李心豐的上訴辯稱，1.關(guān)于醫(yī)療費用60150元，系李心豐在惠民醫(yī)院處產(chǎn)生的醫(yī)療費用，并不包括假體耗材費152000元，不屬于應(yīng)當(dāng)退還的范圍。2.關(guān)于萬古霉素等21818.3元醫(yī)藥費，因沒有正式發(fā)票，一審法院不予支持正確。3.關(guān)于誤工費，惠民醫(yī)院認(rèn)為李心豐已經(jīng)超過60周歲，也沒有提供其收入來源及在豐縣就業(yè)的相關(guān)證明，不應(yīng)當(dāng)支持誤工費。4.關(guān)于租車費用，一審法院不予支持，并無不當(dāng)。5.關(guān)于護(hù)理費4800元，惠民醫(yī)院認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)過高。6.關(guān)于精神損害撫慰金，涉案醫(yī)療糾紛并沒有造成李心豐殘疾，不存在精神撫慰金的問題，而一審法院支持了15000元，惠民醫(yī)院持有異議。
上訴人訴稱
惠民醫(yī)院上訴請求：撤銷一審判決，依法改判或發(fā)回重審，訴訟費用由李心豐負(fù)擔(dān)。事實和理由：1.李心豐訴請賠償?shù)尼t(yī)療費為650600.77元，一審法院支持285274.28元，故李心豐應(yīng)當(dāng)承擔(dān)多出訴訟請求部分的案件受理費和鑒定費，但一審法院將案件受理費1776元和鑒定費8000元均判決由惠民醫(yī)院承擔(dān)不當(dāng)。2.李心豐已年愈64歲，遠(yuǎn)超退休年齡，不應(yīng)支持其誤工費。一審法院按江蘇省衛(wèi)生行業(yè)在崗職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)支持李心豐的誤工費不當(dāng)。退一步而言，即使李心豐原系在崗職工，因其已退休且僅系一名鄉(xiāng)村醫(yī)師，不屬于在編的衛(wèi)生行業(yè)職工，不宜按在崗職工標(biāo)準(zhǔn)計算誤工損失。3.李心豐在惠民醫(yī)院處實施雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，雖左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，但右側(cè)膝關(guān)節(jié)的置換是成功的，而李心豐僅向惠民醫(yī)院支付了60150元醫(yī)療費，尚未支付假體材料費用。至于惠民醫(yī)院提交的票據(jù)開具時間晚于李心豐的手術(shù)時間，并不影響票據(jù)的真實性，一審法院對此未予確認(rèn)，有?？陀^事實。4.李心豐從徐州經(jīng)秦皇島至北京的交通費用不具有合理性。從地理位置而言，秦皇島在徐州的東北方向，而北京幾乎在徐州的正北方向，李心豐繞道秦皇島去北京，顯然增加了交通費用成本，上述費用不應(yīng)當(dāng)由惠民醫(yī)院承擔(dān)。5.對精神損害撫慰金15000元，惠民醫(yī)院認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)予以支持。
被上訴人辯稱
李心豐針對惠民醫(yī)院的上訴辯稱，惠民醫(yī)院的上訴理由缺乏事實和法律依據(jù)，不能成立。1.李心豐具有合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)證書，且在執(zhí)業(yè)，屬于在崗職工，應(yīng)當(dāng)根據(jù)2016年度江蘇省衛(wèi)生行業(yè)在崗職工年平均工資95996元的標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定誤工損失。2.惠民醫(yī)院要求李心豐支付152000元的假體材料費，沒有事實依據(jù)。該部分費用惠民醫(yī)院在一審法院組織證據(jù)交換和第一次庭審時，均未主張，且152000元的假體材料票據(jù)開具時間晚于李心豐手術(shù)時間，與本案不具有關(guān)聯(lián)性，惠民醫(yī)院要求李心豐支付152000元的上訴請求，不能成立。3.惠民醫(yī)院沒有在法定的上訴期內(nèi)，提出關(guān)于精神損害撫慰金的訴請，當(dāng)庭提出的相關(guān)訴請不宜列為上訴范圍予以審查。4.交通費用問題，李心豐認(rèn)為一審法院判決標(biāo)準(zhǔn)偏低，其余同上訴狀。
一審原告訴稱
李心豐向一審法院起訴請求：1.判決惠民醫(yī)院賠償醫(yī)療費320038.77元、誤工費191992元、護(hù)理費61840元、住院伙食補助費3150元、營養(yǎng)費1591元、交通費12989元、鑒定費8000元、輔助器具費1000元、精神損害撫慰金50000元，合計損失650600.77元；2.案件受理費由惠民醫(yī)院承擔(dān)。
一審法院查明
一審法院認(rèn)定事實：李心豐雙膝關(guān)節(jié)疼痛多年且影響行走，2016年5月2日入住惠民醫(yī)院，診斷為雙膝骨性關(guān)節(jié)炎、高血壓。2016年5月6日經(jīng)惠民醫(yī)院邀請手術(shù)醫(yī)師和麻醉師對李心豐實施雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后給予抗炎、活血等治療。2016年5月18日李心豐出院。李心豐術(shù)后左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，后經(jīng)豐縣歡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院、魚臺縣人民醫(yī)院、惠民醫(yī)院門診攝片復(fù)查、查超敏C和血沉。2017年4月5日至11日在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，診斷為左膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后感染。2017年5月16日至26日李心豐在中國人民解放軍總醫(yī)院住院治療，行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體取出+病灶清理+占位器置入術(shù)。2017年9月8日至18日李心豐再次入院，行左膝關(guān)節(jié)占位器取出+翻修術(shù)。
李心豐一審訴訟中申請醫(yī)療損害責(zé)任鑒定并預(yù)交鑒定費8000元，經(jīng)一審法院依法委托南京醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定。2018年7月4日南京醫(yī)學(xué)會作出醫(yī)療損害鑒定意見書,認(rèn)為醫(yī)方不符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》的資質(zhì)要求，不具備實施雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的條件，外請專家會診及手術(shù)者相關(guān)記錄亦不規(guī)范；患者術(shù)后左膝疼痛，較右膝存在異常，醫(yī)方對術(shù)后感染這一并發(fā)癥的可能性認(rèn)識不足，相關(guān)感染的鑒別診斷措施不完善，存在醫(yī)療過錯行為?；颊咦笙リP(guān)節(jié)術(shù)后感染并行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)由此產(chǎn)生痛苦和經(jīng)濟損失是醫(yī)療過錯行為造成的損害后果，醫(yī)方的醫(yī)療過錯行為對患者損害后果存在因果關(guān)系，原因力為完全因素?；菝襻t(yī)院雖對醫(yī)療損害鑒定意見書提出異議，但沒有提供任何反駁的證據(jù)，其異議主張不支持。醫(yī)療損害鑒定意見書符合證據(jù)的真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性，應(yīng)當(dāng)作為有效證據(jù)采納。
一審法院認(rèn)為
一審法院認(rèn)為，公民的身體健康權(quán)受法律保護(hù)。侵害公民健康權(quán)應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)侵權(quán)民事責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！崩钚呢S因患雙膝骨性關(guān)節(jié)炎而到惠民醫(yī)院處就診和接受雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系?；菝襻t(yī)院應(yīng)當(dāng)遵守診療規(guī)范，惠民醫(yī)院不具備手術(shù)資質(zhì)條件卻通過外請醫(yī)師和麻醉師的方式為李心豐實施雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，造成李心豐左膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染，引發(fā)李心豐左膝關(guān)節(jié)疼痛和多次經(jīng)過診療并行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的損害后果?；菝襻t(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯明顯，與李心豐損害后果存在完全因果關(guān)系，惠民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)民事責(zé)任?；菝襻t(yī)院不存在《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定的三種醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的情形，惠民醫(yī)院辯解李心豐是鄉(xiāng)村醫(yī)師對自愿選擇在惠民醫(yī)院手術(shù)自身存在過錯，理由不能成立，故惠民醫(yī)院辯解減輕賠償責(zé)任，不予支持。
醫(yī)療損害賠償糾紛中侵權(quán)人承擔(dān)民事責(zé)任的方式是賠償受害人合理合法損失。對李心豐合理損失根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定如下：1.醫(yī)療費220634.28元，李心豐在惠民醫(yī)院手術(shù)后在魚臺醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院門診檢查、住院的醫(yī)療費票據(jù)與相關(guān)檢查單據(jù)、病歷資料相印證，這些正式醫(yī)院票據(jù)所體現(xiàn)的醫(yī)療費合計220634.28元，應(yīng)予認(rèn)定。對李心豐主張在惠民醫(yī)院住院治療膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費60150元，不屬于醫(yī)療過錯行為造成損害后果所形成的費用，而是最初建立醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中李心豐支付的醫(yī)療費用，醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中醫(yī)療機構(gòu)不應(yīng)當(dāng)也不可能有保證療效否則就退費的義務(wù)。故李心豐最初治療自身疾病在惠民醫(yī)院所花醫(yī)療費60150元，即使在醫(yī)療行為存在過錯的情況下，也不應(yīng)當(dāng)退還該60150元，故上述費用不屬于醫(yī)療過錯行為對李心豐造成的損失范疇。對李心豐還主張有醫(yī)藥公司、藥店開出的銷售藥品清單和李心豐所在的李莊村衛(wèi)生室蓋章的李心豐手寫用生理鹽水、輸液器和針管的數(shù)量、價格和金額的字條，以說明在徐州住院之后和兩次在北京住院手術(shù)后，按照醫(yī)囑注射萬古霉素等藥物所花費用，因不是正式票據(jù)，醫(yī)藥公司開具銷售清單客戶名稱是李莊村衛(wèi)生室，李心豐開具的用注射針管數(shù)量220支，雖然出院醫(yī)囑有出院后繼續(xù)用藥抗炎的表述，但這些非正式票據(jù)合計金額21818.3元，有關(guān)用藥數(shù)量、劑量的合理性與出院醫(yī)囑的相符性李心豐未能充分舉證，該部分李心豐主張的費用不予認(rèn)定。
2.護(hù)理費4800元，李心豐在徐州和北京共三次住院合計天數(shù)26天，雖然李心豐兩次在北京手術(shù)的實際住院天數(shù)較短，參照公安部《人身損害誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期評定規(guī)范》中最相類似的股骨、髕骨、脛骨骨折手術(shù)治療情形，酌定李心豐三次住院治療所發(fā)生的誤工期為120天、護(hù)理期60天、營養(yǎng)期40天。李心豐再次治療僅是左膝關(guān)節(jié)部位手術(shù)，沒有病歷記載需要兩人護(hù)理，應(yīng)按照一人護(hù)理計算，參照普通護(hù)工勞動報酬標(biāo)準(zhǔn)每天80元計算60天。李心豐主張護(hù)理費61840元，明顯過高，不予支持。
3.營養(yǎng)費1520元，按照每天38元的標(biāo)準(zhǔn)，計算40天。
4.住院伙食補助費1300元，按照實際住院天數(shù)26天計算，每天50元標(biāo)準(zhǔn)。
5.誤工費31560元，李心豐雖然年齡超過60周歲，但由于李心豐有合法醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格在執(zhí)業(yè)，不因年滿60周歲實際沒有勞動收入，應(yīng)當(dāng)計算誤工費，誤工期限按照120天，計算標(biāo)準(zhǔn)按照2016年度江蘇省衛(wèi)生行業(yè)在崗職工年平均工資95996元計算。李心豐主張的誤工費191992元明顯過高，主張誤工時間兩年明顯過長，不予采納。
6.交通費10380元，李心豐提交的火車票、汽車票和北京出租車票的時間與在北京就醫(yī)的時間相吻合，雖然有從徐州經(jīng)秦皇島轉(zhuǎn)北京的火車票，比徐州直達(dá)北京的車票增加一些費用，但李心豐從秦皇島其女兒家經(jīng)過，讓其女兒幫忙在北京醫(yī)院找專家治療，也減少李心豐在北京治療時間和住宿費開支，故全部正式的火車票、汽車票和出租車票據(jù)均合理。李心豐兩次從北京手術(shù)后出院是租用車輛從北京送到李心豐家中，每次花費3800元，雖不是正式票據(jù)，考慮李心豐左膝關(guān)節(jié)手術(shù)十天內(nèi)不能行走，乘地鐵火車不便的實際情況，且兩次出院當(dāng)天并沒有發(fā)生火車票，該兩次租車出院的交通費7600元也應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為合理費用。李心豐還主張到徐州用本村村民閆顯峰的車輛發(fā)生的費用，是李心豐自己手寫字條，并非正式票據(jù)，且李心豐主張用閆顯峰車輛的用途是到魚臺、徐州看病或到徐州乘火車去北京看病，當(dāng)時李心豐身體狀況、行動能力要好于北京手術(shù)后出院時點，專門租用鄰居車輛的必要性、合理性不充分，故李心豐主張用閆顯峰車輛發(fā)生的交通費2600元不予支持。
7.精神損害撫慰金，惠民醫(yī)院醫(yī)療過錯行為引發(fā)李心豐左膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染，往返多地診治重新經(jīng)兩次手術(shù)治療，給李心豐身體造成較大創(chuàng)傷和痛苦，雖然最終治療后李心豐身體沒有造成殘疾，但考慮身心痛苦造成精神損害的實際情況，結(jié)合惠民醫(yī)院醫(yī)療行為過錯程度，酌定支持精神損害撫慰金15000元。
8.病歷復(fù)印費80元，李心豐提交了北京兩次住院繳病歷復(fù)印費和郵寄費的票據(jù)，惠民醫(yī)院對該證據(jù)無異議，且李心豐確實在訴訟中提交所復(fù)印的病歷資料，該費用80元屬于李心豐合理損失。李心豐主張的輔助器具費1000元，但未提供任何票據(jù)證明開支了該部分費用，故不予支持。
對惠民醫(yī)院主張的李心豐欠付的手術(shù)材料費和外請專家勞務(wù)費合計162000元要求在本案中一并解決，李心豐否認(rèn)欠費一說，惠民醫(yī)院舉證材料費152000元票據(jù)開具時間晚于李心豐手術(shù)時間，且在組織證據(jù)交換和第一次庭審時惠民醫(yī)院均沒有主張李心豐欠手術(shù)材料費的情況，而是在醫(yī)療損害鑒定意見得出后第二次庭審中提出，明顯主張遲延卻沒有合理說明。李心豐兩次在北京手術(shù)住院花費醫(yī)療費21萬余元，惠民醫(yī)院主張的材料費15200元加上李心豐已經(jīng)繳納的醫(yī)療費60150元合計也達(dá)到21萬余元，兩地醫(yī)院醫(yī)療水平高低和收費標(biāo)準(zhǔn)均有較大差異的實際情況，也說明惠民醫(yī)院對主張的李心豐欠付材料費和外請專家勞務(wù)費的真實性舉證不足，對惠民醫(yī)院的主張不予支持。
綜合以上分析，惠民醫(yī)院對李心豐實施雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中醫(yī)療過錯明顯，導(dǎo)致李心豐左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的損害后果，造成的李心豐后續(xù)多次住院治療發(fā)生前述合理損失，惠民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。遂判決：一、惠民醫(yī)院在判決生效后十日內(nèi)賠償給李心豐醫(yī)療費220634.28元、護(hù)理費4800元、營養(yǎng)費1520元、住院伙食補助費1300元、誤工費31560元、交通費10380元、精神損害撫慰金15000元、病歷復(fù)印費80元，合計285274.28元；二、駁回李心豐的其他訴訟請求。
本院查明
二審中，惠民醫(yī)院圍繞其上訴請求，提交了下列證據(jù)：1.徐州市萬達(dá)醫(yī)療器械有限公司與惠民醫(yī)院分別于2015年1月1日、2017年12月20日簽訂的《骨科產(chǎn)品銷售合同》2份及徐州市萬達(dá)醫(yī)療器械有限公司銷售單1份，擬證明自2015年1月1日以來，惠民醫(yī)院和徐州市萬達(dá)醫(yī)療器械有限公司即存在銷售合同關(guān)系，2016年5月3日惠民醫(yī)院從徐州市萬達(dá)醫(yī)療器械有限公司購買了用于為李心豐做手術(shù)所使用的假體耗材，總價格為152000元。該銷售清單與惠民醫(yī)院一審時提交的發(fā)票相吻合，從而進(jìn)一步印證了惠民醫(yī)院為李心豐手術(shù)而購買的假體耗材費用為152000元，該費用應(yīng)由李心豐負(fù)擔(dān)。2.《住院患者費用項目匯總清單》（3張），惠民醫(yī)院《物資出庫單》（出庫單號00004039品名美國進(jìn)口原裝人工膝關(guān)節(jié)）、《體內(nèi)植入物條形碼》（復(fù)印件4頁，以下同）、徐州市萬達(dá)醫(yī)療器械有限公司的《營業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》、《中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證》、《國械注進(jìn)20173461863附頁》（21頁），擬證明李心豐手術(shù)所用的假體耗材系購于徐州市萬達(dá)醫(yī)療器械有限公司，有正規(guī)的購銷途徑，且購買的假體耗材已用于涉案雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，費用清單并未計算上述費用。李心豐質(zhì)證認(rèn)為，對于惠民醫(yī)院提交的上述證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性均不予認(rèn)可，上述證據(jù)不屬于二審新證據(jù)，且李心豐在惠民醫(yī)院治療期間，并不知曉假體材料費用系152000元，李心豐僅知道全部治療費用為60150元。
本院對原審查明的事實予以確認(rèn)。
另查明，李心豐因雙膝骨性關(guān)節(jié)炎、高血壓、腦梗塞于2016年5月2日入住惠民醫(yī)院，于2016年5月18日出院。期間，李心豐分別于2016年5月6日、5月7日向惠民醫(yī)院支付了150元、60000元，惠民醫(yī)院分別向李心豐開具了150元的門診材料費收據(jù)及60000元的預(yù)收住院醫(yī)療費收據(jù)?；菝襻t(yī)院的《住院患者費用項目匯總清單》（住院號：0000001824統(tǒng)計期：2016-05-0217：34：09至2016-05-2709：57：28）記載，醫(yī)療費總金額為67043.2元，材料費項下的特殊材料（2套）39600元。
2017年4月5日至11日李心豐因左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用2775.26元。其中，醫(yī)?；鹬Ц?248.87元（醫(yī)保類型：豐縣新農(nóng)合），李心豐個人賬戶支付1526.39元。
李心豐于2017年5月16日至26日在中國人民解放軍總醫(yī)院住院治療，行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體取出+病灶清理+占位器置入術(shù)，發(fā)生醫(yī)療費用94337.45元。其中，手術(shù)費56189.72元，伙食費494.08元；后李心豐又于2017年9月8日至18日在中國人民解放軍總醫(yī)院行左膝關(guān)節(jié)占位器取出+翻修術(shù)，發(fā)生醫(yī)療費用122458.52元。其中，手術(shù)費95743.24元，伙食費597.43元。
李心豐于惠民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)處，共住院42天。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，一、關(guān)于李心豐于惠民醫(yī)院處產(chǎn)生的醫(yī)療費是否包含雙膝關(guān)節(jié)假體材料費及上述費用應(yīng)如何負(fù)擔(dān)的問題。醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則系過錯責(zé)任原則，即在醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯的情況下，診療行為造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)需要承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，惠民醫(yī)院不具備進(jìn)行涉案手術(shù)的資質(zhì)，對手術(shù)并發(fā)癥的可能性認(rèn)識不足，相關(guān)感染的鑒別診斷及處理措施不完善，與患者并發(fā)左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染存在因果關(guān)系。經(jīng)南京醫(yī)學(xué)會鑒定，惠民醫(yī)院的過錯醫(yī)療行為與患者損害后果之間的原因力為完全因素，故對患者于惠民醫(yī)院處產(chǎn)生的醫(yī)療費，應(yīng)按照過錯責(zé)任比例處理。一審法院認(rèn)定患者于惠民醫(yī)院處產(chǎn)生的醫(yī)療費，系治療其自身疾病所產(chǎn)生的費用，應(yīng)當(dāng)由患者自行負(fù)擔(dān)不當(dāng)，本院依法予以糾正。
需要注意的是，李心豐系行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，而右膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)診斷，假體固定良好，無明顯異常。在右膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的正常轉(zhuǎn)歸的情況下，李心豐要求惠民醫(yī)院承擔(dān)其行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的全部醫(yī)療費用，依據(jù)不足且有失公平。故本院結(jié)合本案實際案情及李心豐的相關(guān)訴請，酌定李心豐于惠民醫(yī)院處產(chǎn)生的醫(yī)療費60150元，由惠民醫(yī)院按照50%的比例予以負(fù)擔(dān)（60150元×50%=30075元）。
至于醫(yī)療費60150元是否包含雙膝關(guān)節(jié)假體材料費用的問題，雖然惠民醫(yī)院與李心豐各執(zhí)一詞，醫(yī)患雙方亦未在患者出院時對相關(guān)醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算，但惠民醫(yī)院在《住院患者費用項目匯總清單》材料費項下已包含特殊材料39600元（2套），且未作合理說明的情況下，基于患者出院2年后開具的膝關(guān)節(jié)假體發(fā)票，直至一審第二次庭審中才提出李心豐拖欠手術(shù)材料費，基本事實存疑。至于李心豐是否拖欠152000元的雙膝關(guān)節(jié)假體材料費，惠民醫(yī)院可基于醫(yī)療服務(wù)合同，另行解決，本院不予理涉。
二、關(guān)于萬古霉素等非正式票據(jù)應(yīng)否支持的問題。本案中，因惠民醫(yī)院的醫(yī)療過失致李心豐身體健康受損，李心豐因左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，先后于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)住院診治，李心豐在已實際花費醫(yī)療費21萬余元的情況下，出院后為其生命健康而繼續(xù)治療并使用常規(guī)止痛藥、抗凝藥及抗生素等藥物無可厚非，且相關(guān)藥物的使用有中國人民解放軍總醫(yī)院的醫(yī)囑相佐證，均系左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體取出+病灶清理+占位器置入術(shù)后及左膝關(guān)節(jié)占位器取出+翻修術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛、消腫等治療所必須，故本院依法確認(rèn)上述藥物的使用屬于合理、必要。
需要注意的是，雖然李心豐提供的醫(yī)藥費票據(jù)系醫(yī)藥公司開具的銷售清單（客戶名稱是李莊村衛(wèi)生室），非醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費收款憑證，但李心豐居住于農(nóng)村（豐縣歡口鎮(zhèn)李莊村），術(shù)后術(shù)肢在一定時期內(nèi)僅適宜一定限度的功能性鍛煉，于李莊村衛(wèi)生室就近治療具備便捷性，結(jié)合其系李莊村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)師等實際，李心豐根據(jù)其受損害的狀況和治療需要（注射萬古霉素、頭孢曲松，口服左氧氟沙星片及利福平膠囊）就近選擇李莊村衛(wèi)生室治療，尚屬合理。司法實踐中，一律不考慮實際情況，過于強調(diào)患者注射及口服常規(guī)藥物必須選擇醫(yī)院治療，開具醫(yī)藥費收款憑證，過于嚴(yán)格。本院依據(jù)中國人民解放軍總醫(yī)院分別于2017年5月26日及9月18日關(guān)于“出院后繼續(xù)使用抗生素：萬古霉素注射液一次1克，12小時/次；聯(lián)合應(yīng)用頭孢曲松注射液一次1克，1次/日，以上共靜滴至術(shù)后6周?？诜笱醴承瞧袄Ｆ侥z囊6周?？股乜偗煶?2周”的相關(guān)醫(yī)囑及醫(yī)藥公司開具的銷售清單，支持萬古霉素注射液168支（1克×2次/天×7天×6周×2）、頭孢曲松注射液84支（1克×1次/天×7天×6周×2），并參考口服藥物及注射液配伍的實際，酌定支持李心豐非正式票據(jù)用藥20000元（萬古霉素、頭孢曲松注射液約18800元左右），超出部分不予支持。
三、關(guān)于誤工費的問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定：“誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定……”法律并未規(guī)定年滿60周歲的公民就當(dāng)然喪失勞動的權(quán)利。本案中，李心豐雖年滿65周歲，但李心豐系鄉(xiāng)村醫(yī)師，持合法的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格并于執(zhí)業(yè)，有證據(jù)證明李心豐的生活來源于其勞動收入。李心豐因左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染而持續(xù)治療，期間其收入必然會因不間斷的治療而減少。故一審結(jié)合2016年度江蘇省衛(wèi)生行業(yè)在崗職工年平均工資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明及李心豐的病情實際，綜合確定李心豐的誤工損失，符合上述法律規(guī)定?；菝襻t(yī)院雖不予認(rèn)可，但并未提供足以推翻上述證據(jù)的相關(guān)依據(jù)，故本院對其該項上訴主張不予支持。李心豐上訴主張誤工時間應(yīng)支持2年為宜，于法無據(jù)，本院亦不予支持。
四、關(guān)于護(hù)理費的問題。《最高人民法院〈關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋〉》第二十一條規(guī)定：“護(hù)理費根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)……”本案中，李心豐因左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染而進(jìn)行后續(xù)治療，但徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院的相關(guān)診斷證明，并未記載李心豐的病情需要兩人護(hù)理。一審法院結(jié)合李心豐的年齡、病情、住院時間、住院治療情況并參照治療機構(gòu)的診斷證明，確定李心豐需要一人護(hù)理，符合李心豐治療實際，并無不當(dāng)。李心豐上訴主張，應(yīng)按兩人護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)支持其護(hù)理費，不符合上述法律規(guī)定，而惠民醫(yī)院則主張護(hù)理費標(biāo)準(zhǔn)過高，亦于法無據(jù)，本院依法均不予支持。
五、關(guān)于交通費的問題。李心豐因治療而支出的交通費，系因惠民醫(yī)院的過錯醫(yī)療行為而遭受的損失，對于李心豐因此而支出交通費的合理部分，惠民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以賠償。對于交通費的認(rèn)定，應(yīng)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算，而且應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)的地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。本案中，李心豐提交的部分從徐州經(jīng)秦皇島轉(zhuǎn)北京的火車票，雖然比徐州直達(dá)北京增加了部分費用，但經(jīng)查，亦存在李心豐從徐州直達(dá)北京后當(dāng)天返回秦皇島，翌日再從秦皇島至北京就診的情形。實際上因李心豐未在北京發(fā)生住宿費用開支，從費用整體而言，并未增加惠民醫(yī)院的賠償責(zé)任，一審法院對上述火車票予以支持，并無不當(dāng)。另外，李心豐因左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染就診期間，行動不便，必然會增加其出行成本。結(jié)合李心豐居住于農(nóng)村的實際，其租用本村村民車輛分別至魚臺、徐州就診，尚屬合理。因此本院依據(jù)李心豐的病情、就診及住所與醫(yī)院距離的實際，酌定其租車費用為1500元。
六、關(guān)于一審認(rèn)定精神損害撫慰金是否適當(dāng)?shù)膯栴}。精神損害的賠償數(shù)額，應(yīng)結(jié)合侵權(quán)人的過錯程度、侵權(quán)行為所造成的損害后果、侵權(quán)人的獲利情況、侵權(quán)人承擔(dān)責(zé)任的能力，以及受訴法院所在地的平均生活水平等因素，綜合予以認(rèn)定。本案一審精神損害撫慰金在賠償數(shù)額確定時，已考慮惠民醫(yī)院的過錯程度、患者因左膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染致又行關(guān)節(jié)翻修術(shù)而產(chǎn)生的痛苦及經(jīng)濟損失等因素，而酌定支持精神損害撫慰金15000元，符合案情實際，本院依法予以確認(rèn)。
綜上所述，在上述認(rèn)定的基礎(chǔ)上，并結(jié)合李心豐因在中國人民解放軍總醫(yī)院住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用中，已包含伙食費1091.51元（494.08元+597.43元）的實際，本院依法對部分費用予以重新核定。經(jīng)核算，李心豐的醫(yī)療費為269617.77元（正式醫(yī)院票據(jù)220634.28元-1091.51元伙食費+惠民醫(yī)院處醫(yī)療費30075元+萬古霉素等醫(yī)藥費20000元）、住院伙食補助費為2191.51元[（惠民醫(yī)院住院16天+徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院6天）×50元/天+中國人民解放軍總醫(yī)院住院伙食費1091.51元]、交通費11880元（10380元+租車費1500元）、營養(yǎng)費1596元（38元/天×42天）。
另外，李心豐在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院期間產(chǎn)生的2775.26元醫(yī)療費，對于醫(yī)?；穑ㄘS縣新農(nóng)合）支付1248.87元，李心豐應(yīng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)予以退還。不退還的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)依法向李心豐進(jìn)行追償?；菝襻t(yī)院《住院患者費用項目匯總清單》（記載的醫(yī)療費為67043.2元）中體現(xiàn)的其他費用，由惠民醫(yī)院與李心豐另行解決，本院不予理涉。
綜上，李心豐的上訴請求部分成立，應(yīng)予支持；惠民醫(yī)院的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。依據(jù)《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》第一百四十四條，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第二十條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十二條、第二十三條、第二十四，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
一、撤銷江蘇省豐縣人民法院（2017）蘇0321民初2844號民事判決；
二、豐縣惠民中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院于本判決生效后十日內(nèi)賠償李心豐醫(yī)療費269617.77元、護(hù)理費4800元、營養(yǎng)費1596元、住院伙食補助費2191.51元、誤工費31560元、交通費11880元、精神損害撫慰金15000元、病歷復(fù)印費80元，合計336725.28元。
三、駁回李心豐的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行的債務(wù)利息。
一審案件受理費1776元、鑒定費8000元，合計9776元。由李心豐負(fù)擔(dān)4790元，豐縣惠民中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院負(fù)擔(dān)4986元；二審案件受理費3652.74元，由李心豐負(fù)擔(dān)894.92元，豐縣惠民中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院負(fù)擔(dān)2757.82元。
本判決為終審判決。
審判人員
審 判 長 湯孫寧
審 判 員 費 蜜
審 判 員 孫守明
法官助理 嵇海勇
二〇一九年十二月十八日
書 記 員 楊 帆
