審理法院： 上海市虹口區(qū)人民法院
案 號： （2011）虹民二（商）初字第397號
案件類型： 民事
案 由： 意外傷害
保險合同糾紛
裁判日期： 2011-10-26
審理經(jīng)過
原告鄭建X與被告中國太平X人壽保險股份有限公司上海分公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院受理后，依法通知國X集團(tuán)上海有限公司作為第三人參加訴訟，并依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行了審理。原告鄭建X，被告委托代理人倪X、閻瑞X，第三人委托代理人方X均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱
原告訴稱：2010年9月，其向被告繳納保險費10元，購買團(tuán)體旅游意外傷害人身保險。2010年10月3日，其在泰國乘坐游艇中不幸發(fā)生事故，經(jīng)診斷T12椎體壓縮性骨折，L1椎體壓縮性改變，已構(gòu)成十級傷殘。醫(yī)療告一段落后，其向被告提出索賠，被告只賠付醫(yī)療費2,007.73元，對其殘疾賠償金、誤工費、交通費等均未賠償?，F(xiàn)起訴至法院，要求被告賠償其誤工費6,000元、護(hù)理費3,000元、醫(yī)療費3,612.22元、殘疾賠償金63,000元。
被告辯稱
被告辯稱：其已向原告賠付相關(guān)費用。原告的傷殘等級不在合同所附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》范圍內(nèi)，故其要求支付殘疾賠償金沒有合同依據(jù),要求賠償誤工費、護(hù)理費等也不符合合同約定，故不同意原告的訴訟請求。
第三人述稱：與原告存在旅游合同關(guān)系，其為原告向被告投保意外傷害人身保險，故其與本案無關(guān)，應(yīng)由被告承擔(dān)賠償責(zé)任。
本院查明
經(jīng)審理查明：2010年9月，被告通過在第三人處工作的親屬即案外人趙慶X報名參加了于2010年9月30日赴泰國的旅行團(tuán)。出行前，其向第三人繳納保險費10元，由第三人向被告投保團(tuán)體人身保險。同日，被告簽發(fā)“團(tuán)體人身保險被保險人憑證”，該憑證載明，投保人為第三人，被保險人為原告，主險為保險金限額為20萬元的旅游安全人身意外傷害保險，附加險為保險金限額為1萬元的意外傷害醫(yī)療保險及2,000元的意外傷害醫(yī)療補(bǔ)充保險；保險期間項下記載，主險“自2010年9月30日零時起至2010年10月6日二十四時或本合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止”，并約定，被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致殘疾的，被告按保險單所載意外傷害保險金額及該項身體殘疾所對應(yīng)的給付比例給付意外殘疾保險金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時治療仍未結(jié)束，按第180日時的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付意外殘疾保險金;附加險項下意外醫(yī)療保險金約定，被保險人在保險期間內(nèi)遭受意外傷害，在衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級以上醫(yī)院治療，被告對被保險人支出的、符合保單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的、合理且必要的醫(yī)療費用，在意外傷害醫(yī)療保險金額限額內(nèi)予以補(bǔ)償。被保險人因在保險期間內(nèi)遭受意外傷害而住院醫(yī)療，至保險期間屆滿治療仍未結(jié)束的，被告繼續(xù)承擔(dān)意外醫(yī)療保險金給付責(zé)任至住院結(jié)束，最長可至意外傷害發(fā)生之日起第180日止；意外傷害醫(yī)療補(bǔ)充保險約定，被保險人在保險期間內(nèi)遭受意外傷害，在衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的二級以上醫(yī)院治療，被告對以下醫(yī)療相關(guān)費用，按約定的標(biāo)準(zhǔn)，在意外傷害醫(yī)療補(bǔ)充保險金額限額內(nèi)予以補(bǔ)償：(1)交通費，指為搶救生命而發(fā)生的救護(hù)車輛費用及醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的用車費用；(2)誤工費，指被保險人因意外傷害而住院治療，按照約定標(biāo)準(zhǔn)向被保險人給付的誤工費。誤工費=意外傷害醫(yī)療補(bǔ)充保險金額×0.5％×被保險人的實際住院天數(shù)。合同所援引的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系中國人民銀行1998年頒布，共列七個傷殘等級，主要涉及的項目為五官、四肢等，七級傷殘以保險金的10%為最高給付比例。但上述保險合同及附件被告未在原告出行前向其交付。
同年10月3日，原告在泰國乘坐快艇時遭遇風(fēng)浪，落座不穩(wěn)致受傷。同月6日，其至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診治療，放射診斷為T12椎體壓縮性骨折；L1椎體壓縮性改變。為治療原告已支付醫(yī)療費5,619.95元。2011年3月16日，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心接受第三人委托，為原告涉案意外事故作出傷殘評定，結(jié)論為比照《道路交通事故受傷人員傷殘評定（GB18667-2002）》第4.10.3c項之規(guī)定，已構(gòu)成十級傷殘。原告支付鑒定費1,000元。
嗣后，原告就涉案事故向被告索賠，被告僅按照基本醫(yī)療保險管理規(guī)定賠付原告醫(yī)療費2,007.73元。
上述事實，由團(tuán)體人身保險被保險人憑證及合同條款、投保書、情況說明、原、被告及第三人陳述等為證。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，原、被告的保險合同依法成立，被告應(yīng)當(dāng)按照合同約定向原告支付保險金。雖原告經(jīng)鑒定已構(gòu)成交通事故十級傷殘，本案因保險索賠發(fā)生糾紛，故應(yīng)參照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》賠償而非道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)賠償。鑒于涉案保險金給付比例表頒布時間較早，未能列明全部殘疾情況，且合同也無對不在比例表上的殘疾不予賠償?shù)募s定，故對于原告?zhèn)麣埍桓鎽?yīng)按照比例表中最低等級即七級標(biāo)準(zhǔn)賠付，即被告應(yīng)支付原告保險金2萬元；原告要求賠償醫(yī)療費差額、賠償誤工費、護(hù)理費等因不符合合同對上述項目的特別及具體的約定，故不予支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款之規(guī)定，判決如下：
裁判結(jié)果
被告中國太平X人壽保險股份有限公司上海分公賠償原告鄭建X保險金2萬元，于本判決生效之日起10日內(nèi)支付。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費1,690.31元，由原告負(fù)擔(dān)1,390.31元，被告負(fù)擔(dān)300元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起15日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。
審判人員
審判長連慰江
審判員陳道喆
人民陪審員唐尚德
裁判日期
二〇一一年十月二十六日
書記員
書記員吳靜
