任美華與中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司、包達(dá)軍機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛二審民事判決書(shū)
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審理法院： 南通市中級(jí)人民法院
案 號(hào)： （2015）通中民終字第00390號(hào)
審理經(jīng)過(guò)
上訴人中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)平安保險(xiǎn)）因與被上訴人任美華、原審被告包達(dá)軍機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，不服如皋市人民法院（2014）皋磨民初字第0751號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院查明
原審查明，2013年12月3日7時(shí)15分左右，包達(dá)軍駕駛蘇F×××××號(hào)小型轎車(chē)沿如皋市下原鎮(zhèn)下原居28組東西水泥路由西向東行駛至與下原鎮(zhèn)桃李路交叉路口，碰撞沿桃李路由南向北行駛由任美華駕駛的蘇F×××××號(hào)普通二輪摩托車(chē)（后載張浩文），致任美華、張浩文受傷，兩車(chē)不同程度損壞。2014年1月8日，如皋市公安局交通巡邏警察大隊(duì)作出皋公交認(rèn)字（2014）第00036號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定包達(dá)軍負(fù)事故的全部責(zé)任，任美華、張浩文不承擔(dān)本起事故的責(zé)任。事故發(fā)生后，任美華當(dāng)即被送往如皋市下原醫(yī)院搶救，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1148.62元，后轉(zhuǎn)入南通大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療，合計(jì)住院28天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)117880.6元，在南通大學(xué)附屬醫(yī)院治療期間任美華在南通大學(xué)附屬醫(yī)院新特藥房購(gòu)買(mǎi)177.5元藥品。包達(dá)軍墊付了1萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)。另外，任美華住院期間，平安保險(xiǎn)將1萬(wàn)元匯至醫(yī)院賬戶，但任美華結(jié)賬時(shí)并未使用該款，庭審中，平安保險(xiǎn)明確1萬(wàn)元由其直接去南通大學(xué)附屬醫(yī)院取回該款，不作為任美華的墊付款。2014年7月22日，如皋市下原法律服務(wù)所委托南通市第一人民醫(yī)院司法鑒定所對(duì)任美華的傷殘程度、休息期、護(hù)理期及人數(shù)、營(yíng)養(yǎng)期，二次手術(shù)費(fèi)及相關(guān)的休息期、護(hù)理期及人數(shù)、營(yíng)養(yǎng)期進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。2014年7月28日，該司法鑒定所作出通一院司鑒所（2014）臨鑒字第982號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)為：“1、被鑒定人任美華因交通事故致多發(fā)傷：骨盆骨折，左肱骨、尺骨骨折，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，兩肺挫傷，顱骨損傷，多發(fā)顱面骨骨折，其七根肋骨骨折，構(gòu)成交通事故十級(jí)傷殘；左肩、左肘活動(dòng)受限，構(gòu)成交通事故十級(jí)傷殘。2、被鑒定人傷后的休息期為受傷當(dāng)日至評(píng)殘前一日，護(hù)理期為120日，護(hù)理人數(shù)住院期間為二人，非住院期間為一人，營(yíng)養(yǎng)期為60日。3、被鑒定人二次手術(shù)費(fèi)約9000元，相關(guān)的休息期為45日，護(hù)理期為15日，護(hù)理人數(shù)為一人，營(yíng)養(yǎng)期為15日?！睂徖碇校桨脖ｋU(xiǎn)對(duì)“左肩、左肘活動(dòng)受限，構(gòu)成交通事故十級(jí)傷殘”提出異議。為賠償事宜，任美華訴至法院，要求包達(dá)軍及平安保險(xiǎn)賠償其因交通事故所致各項(xiàng)損失270747.42元。
原審另查明，包達(dá)軍駕駛的蘇F×××××汽車(chē)在平安保險(xiǎn)投保了機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)和商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)（保險(xiǎn)限額50萬(wàn)元并投保不計(jì)免賠附加險(xiǎn)），保險(xiǎn)期間自2013年8月5日0時(shí)至2014年8月4日24時(shí)，該事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。因本起事故造成任美華及其子張浩文受傷，經(jīng)雙方協(xié)商，交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額由任美華優(yōu)先受償，超出交強(qiáng)險(xiǎn)部分的損失在商業(yè)險(xiǎn)范圍內(nèi)處理。
原審還查明，任美華自2009年開(kāi)始在如皋市下原鎮(zhèn)從事個(gè)體童裝經(jīng)營(yíng)，店名為“快樂(lè)精靈”，事故發(fā)生后，該店停止經(jīng)營(yíng)。任美華父親姚某（1947年10月28日生）與母親徐某（1950年1月1日生）共生育兩女，長(zhǎng)女即任美華，次女徐小林，任美華與丈夫張鐵軍于2001年11月1日生育一子張浩文。
原審審理中，兩次組織雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解，第一次調(diào)解，平安保險(xiǎn)同意賠償任美華229907元（含二次手術(shù)費(fèi)），后平安保險(xiǎn)以?xún)?nèi)部審核未通過(guò)為由不同意該調(diào)解方案，第二次調(diào)解，任美華讓步至222907元（含二次手術(shù)費(fèi)），平安保險(xiǎn)再次以?xún)?nèi)部審核未通過(guò)為由反悔，因雙方各執(zhí)己見(jiàn)致調(diào)解未成。
一審法院認(rèn)為
原審認(rèn)為，公民的生命健康權(quán)受法律保護(hù)。任美華因交通事故受傷，依法有權(quán)獲得賠償。對(duì)于任美華主張的二次手術(shù)費(fèi)用，因未實(shí)際發(fā)生，任美華可待實(shí)際發(fā)生后另行主張權(quán)利。對(duì)任美華因事故已造成的各項(xiàng)損失，原審認(rèn)定如下：1、醫(yī)療費(fèi)119206.72元。2、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)504元。3、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)600元。4、護(hù)理費(fèi)6880元。5、誤工費(fèi)18823.8元。5、殘疾賠償金65076元。6、精神撫慰金5000元。7、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)16331.9元。8、交通費(fèi)300元。9、財(cái)物損失3600元。10、鑒定費(fèi)2280元。綜上，任美華的總損失為238602.42元。對(duì)于上述各項(xiàng)損失應(yīng)如何承擔(dān)賠償責(zé)任的問(wèn)題，我國(guó)交通安全法規(guī)定，我國(guó)實(shí)行機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，并規(guī)定機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失的，首先由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償；不足的部分，機(jī)動(dòng)車(chē)之間發(fā)生交通事故的，由有過(guò)錯(cuò)的一方承擔(dān)賠償責(zé)任；雙方都有過(guò)錯(cuò)的，按照各自過(guò)錯(cuò)的比例分擔(dān)責(zé)任。本案包達(dá)軍駕駛的機(jī)動(dòng)車(chē)在平安保險(xiǎn)投保機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，故平安保險(xiǎn)首先在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，對(duì)于超出交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額范圍外的損失，因包達(dá)軍承擔(dān)事故的全部責(zé)任，故超出交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額部分由包達(dá)軍全額承擔(dān)。故平安保險(xiǎn)首先應(yīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償任美華122000元（其中醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元，精神撫慰金5000元，財(cái)物損失2000元），超出交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額部分應(yīng)由包達(dá)軍承擔(dān)114322.42元，又因肇事車(chē)輛在平安保險(xiǎn)投有50萬(wàn)元不計(jì)免賠商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)，故該114322.42元損失應(yīng)由平安保險(xiǎn)在商業(yè)險(xiǎn)范圍內(nèi)予以賠償，對(duì)于平安保險(xiǎn)要求扣除10%非醫(yī)保用藥的辯稱(chēng)，原審認(rèn)為平安保險(xiǎn)既未提供證據(jù)證明就該免責(zé)條款盡到明確告知和提示說(shuō)明義務(wù)，亦未舉證證明非醫(yī)保用藥的種類(lèi)、金額及醫(yī)保替代用藥，故法院不予采納。對(duì)于包達(dá)軍墊付的1萬(wàn)元，為減少訟累，任美華應(yīng)予返還。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民法通則》第九十八條、第一百零六條，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第十六條，《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第十七條、第七十六條，《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十六條及《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十八條之規(guī)定，原審判決：一、平安保險(xiǎn)在機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償任美華122000元。二、平安保險(xiǎn)在商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償任美華114322.42元。三、任美華返還包達(dá)軍1萬(wàn)元，于平安保險(xiǎn)給付任美華的賠償款中直接予以扣減。上述一、二、三項(xiàng)均于判決生效后十日內(nèi)履行。四、駁回任美華的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)877元、鑒定費(fèi)2280元，合計(jì)3157元，由包達(dá)軍負(fù)擔(dān)1578.5元，由平安保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)1578.5元。
上訴人訴稱(chēng)
宣判后，上訴人平安保險(xiǎn)不服，向本院提起上訴稱(chēng)：根據(jù)商業(yè)險(xiǎn)合同條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)，平安保險(xiǎn)對(duì)該條款的字體已加黑加粗，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定已盡提示說(shuō)明義務(wù)，原審全額支持醫(yī)療費(fèi)而未予剔除非醫(yī)保用藥錯(cuò)誤；被扶養(yǎng)人生活費(fèi)應(yīng)根據(jù)撫養(yǎng)義務(wù)人喪失勞動(dòng)能力程度確定，不能依據(jù)任美華構(gòu)成交通事故十級(jí)傷殘認(rèn)定其喪失勞動(dòng)能力，應(yīng)由相應(yīng)勞動(dòng)能力鑒定予以確定，原審支持被扶養(yǎng)人生活費(fèi)依據(jù)不足；原審判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)鑒定費(fèi)錯(cuò)誤。請(qǐng)求二審法院撤銷(xiāo)原判，發(fā)回重審或依法改判。
被上訴人辯稱(chēng)
被上訴人任美華答辯稱(chēng)，即便保險(xiǎn)合同設(shè)定了相關(guān)免責(zé)條款，根據(jù)法律規(guī)定保險(xiǎn)公司也應(yīng)盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，且其受傷后的用藥權(quán)取決于醫(yī)院而非本人，非醫(yī)保用藥如讓其承擔(dān)明顯不公。原審確定的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)依法有據(jù)。保險(xiǎn)公司不承擔(dān)鑒定費(fèi)的上訴理由也不成立。請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
原審被告包達(dá)軍答辯稱(chēng)，其同意原審判決。請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
本院查明
本院經(jīng)審理查明，原審查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1、非醫(yī)保用藥應(yīng)否扣除。2、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)應(yīng)否支持。3、保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)鑒定費(fèi)。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)1，保險(xiǎn)合同中關(guān)于按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)條款系免責(zé)條款，平安保險(xiǎn)并未提供證據(jù)證明已就該條款向投保人履行提示及明確說(shuō)明義務(wù)，該條款因此對(duì)投保人不產(chǎn)生效力，且平安保險(xiǎn)公司亦未舉證受害人任美華的醫(yī)療費(fèi)用中具體哪些系基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療項(xiàng)目及非醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目清單對(duì)應(yīng)的醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)不利后果，原審因此認(rèn)定任美華的合理的醫(yī)療費(fèi)，符合法律規(guī)定。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)2，被扶養(yǎng)人生活費(fèi)應(yīng)當(dāng)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，對(duì)應(yīng)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合被扶養(yǎng)人年齡、扶養(yǎng)人人數(shù)等依法予以確定。任美華因案涉事故致傷，其七根肋骨骨折構(gòu)成交通事故十級(jí)傷殘，左肩、左肘活動(dòng)受限構(gòu)成交通事故十級(jí)傷殘，喪失一定的勞動(dòng)能力，其扶養(yǎng)能力必然受到一定影響，原審因此認(rèn)定相應(yīng)的被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，符合法律規(guī)定。至于平安保險(xiǎn)認(rèn)為勞動(dòng)能力喪失程度只能進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定、不能依據(jù)人損標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的傷殘等級(jí)直接加以確認(rèn)的觀點(diǎn)，并無(wú)法律依據(jù)，本院對(duì)其該點(diǎn)上訴理由不予支持。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)3，鑒定費(fèi)屬于訴訟參與人輔助訴訟的費(fèi)用，原審將其計(jì)入訴訟費(fèi)用，并依據(jù)訴訟費(fèi)用交納辦法規(guī)定、結(jié)合案件的具體情況決定當(dāng)事人各自負(fù)擔(dān)的訴訟費(fèi)用數(shù)額，并無(wú)不當(dāng)。
綜上，平安保險(xiǎn)的上訴理由不能成立，本院不予采納。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
二審裁判結(jié)果
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1754元，由上訴人中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南通中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判人員
審判長(zhǎng)錢(qián)泊霖
代理審判員呂敏
代理審判員王吉美
裁判日期
二〇一五年四月二十九日
書(shū)記員
書(shū)記員陸媛霞
