孟某訴濱?？h醫(yī)療保險基金管理中心不履行給付基本醫(yī)療保險金職責案-規(guī)范性文件主動審查的必要性
人民法院案例庫 入庫編號：2024-12-3-021-005
關鍵詞
行政/不履行給付基本醫(yī)療保險金職責/上位法規(guī)定/地方規(guī)范性文件/主動審查
基本案情
原告孟某訴稱：原告系濱?？h某村的村民，從2016年起即參加了當?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險，并繳納了保險費用。2017年5月22日原告因駕駛汽車操作不當撞到道路中間的護欄，致身體受重傷，交警部門經(jīng)調查后確認原告負事故的全部責任。事故發(fā)生后，原告經(jīng)多家醫(yī)院救治后出院，并分別于2018年1月和6月向被告濱海縣醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱濱?？h醫(yī)保中心）申請補償其相關醫(yī)療費用，被告予以拒絕，故原告向法院起訴要求被告依法為其補償相關的醫(yī)療費用。
被告濱?？h醫(yī)保中心辯稱：原告孟某要求補償?shù)南嚓P醫(yī)療費用不符合江蘇省、鹽城市及濱?？h有關部門制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案中規(guī)定的補償范圍，而是屬于不予補償?shù)姆秶Ｔ媸窃诮K省宜興市境內(nèi)駕駛汽車過程中因操作不當撞到了道路中間的護欄，致使其受傷住院治療，該事故經(jīng)宜興市交警部門認定原告自己負事故的全部責任，根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》《鹽城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》《濱?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案》中不予補償?shù)囊?guī)定，交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用不予補償，故原告因交通事故而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，不在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償范圍，被告對原告申請作出不予補償?shù)臎Q定符合相關文件的規(guī)定，請求法院駁回原告的訴訟請求。
法院經(jīng)審理查明：孟某系濱?？h某村村民，從2016年起，孟某即參加了濱?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，并繳納了保險費用。2017年5月22日1時許，孟某駕駛小型轎車沿京福線由南向北行駛至1278公里附近時，因操作不當撞到道路中間護欄，致車輛損壞，孟某身體受傷。該起事故經(jīng)宜興市交警部門認定，孟某負事故的全部責任。事故發(fā)生后，孟某經(jīng)多家醫(yī)院治療后出院，共計用去醫(yī)療費用約40余萬元。孟某于2018年6月初向濱?？h醫(yī)保中心提出書面申請，請求對因交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行補償，濱?？h醫(yī)保中心拒絕補償，孟某遂向建湖縣法院提起訴訟，請求判令濱?？h醫(yī)保中心向其核發(fā)醫(yī)療補償金335049元。
另查明：《鹽城市2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案》（以下簡稱《鹽城市新農(nóng)合實施方案》）以及《2017年濱?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案》（以下簡稱《濱?？h新農(nóng)合補償方案》）中均規(guī)定了交通事故所發(fā)生的醫(yī)藥費用屬于不予補償?shù)姆秶?/p>
江蘇省建湖縣人民法院于2018年10月31日作出（2018）蘇0925行初186號行政判決：駁回孟某的訴訟請求。江蘇省鹽城市中級人民法院于2019年6月18日作出（2019）蘇09行終184號行政判決：駁回上訴，維持原判。江蘇省高級人民法院于2021年9月2日作出（2020）蘇行申329號行政裁定：本案由本院提審。江蘇省高級人民法院于2022年7月1日作出（2021）蘇行再30號行政判決：（1）撤銷江蘇省鹽城市中級人民法院（2019）蘇09行終184號行政判決；（2）撤銷江蘇省建湖縣人民法院（2018）蘇0925行初186號行政判決；（3）判令被申請人濱?？h醫(yī)療保險基金管理中心在收到本判決書之日起60日內(nèi)依法對孟兵履行補償醫(yī)療費用的法定職責。
裁判理由
法院生效判決認為，第一，孟兵作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的參加人，擁有按照規(guī)定享受醫(yī)療費用補償?shù)臋嗬?；濱海縣醫(yī)保中心作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的經(jīng)辦機構，具有根據(jù)規(guī)定向孟兵履行審核結算醫(yī)療費用的法定職責。
第二，統(tǒng)籌地區(qū)在確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償意見時，應當嚴格遵循法律、法規(guī)的相關規(guī)定，在經(jīng)濟社會發(fā)展水平許可的前提下，最大程度地保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加人在因疾病或意外等產(chǎn)生門診和住院醫(yī)療費用時，能夠獲得基本的醫(yī)療保障。在明確保險基金支付范圍時，《社會保險法》《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》均采用了否定列舉式的立法技術，可見在保障范圍上較為寬泛，體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項基本醫(yī)療保障制度的根本屬性。因自身原因導致單方交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，不屬于“應當由第三人負擔醫(yī)藥費用”的情形。因此，孟兵因其自身原因導致的單方交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的補償范圍。
第三，依照《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》的相關規(guī)定，鹽城市衛(wèi)生行政部門雖有權制定與鹽城地區(qū)實際情況相符的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案，但作為地方規(guī)范性文件，其有關社會保險基金支付范圍的規(guī)定，不得與《社會保險法》《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》確立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償規(guī)則相違背?！尔}城市新農(nóng)合實施方案》《濱?？h新農(nóng)合補償方案》不應當將本案孟兵所遭遇的單方交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用排除在補償范圍之外。故濱?？h醫(yī)保中心依據(jù)《濱?？h新農(nóng)合補償方案》的規(guī)定，拒絕對參保人孟兵的醫(yī)療費用予以補償，系適用法律錯誤，應予糾正。
裁判要旨
1.規(guī)范性文件不得違反上位法的規(guī)定。人民法院在審理單獨行政行為訴訟案件時，應當對行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件進行合法性審查。經(jīng)審查認為不合法的，不得作為認定行政行為合法的依據(jù)。
2.在不履行給付基本醫(yī)療保險金職責之訴中，地方性規(guī)范性文件對產(chǎn)生交通事故的責任類型未予區(qū)分，突破上位法將不予補償范圍僅限定于應當由第三人負擔范圍內(nèi)的規(guī)定的，人民法院不應予以參照適用。
關聯(lián)索引
《立法法》第96條第2項
《社會保險法》第30條第1款
一審：江蘇省建湖縣人民法院（2018）蘇0925行初186號行政判決（2018年10月31日）
二審：江蘇省鹽城市中級人民法院（2019）蘇09行終184號行政判決（2019年6月18日）
再審：江蘇省高級人民法院（2021）蘇行再30號行政判決（2022年7月1日）
