杜某榮、趙某洋等訴某財產(chǎn)保險公司人身保險合同糾紛案-意外傷害保險事故中對“非疾病”條款的理解和對“意外傷害”情形的認(rèn)定
人民法院案例庫 入庫編號：2025-08-2-334-001
關(guān)鍵詞
民事/人身保險合同/人身保險/疾病/免責(zé)事由/意外傷害
基本案情
原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良訴稱：被保險人趙某峰為某船舶工程有限公司的雇員，受公司委派在某造船有限公司從事船舶勞務(wù)施工。2019年8月1日，趙某峰在船艙內(nèi)從事雇傭活動過程中因高溫中暑，被發(fā)現(xiàn)后送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。2019年9月10日，某市人力資源和社會保障局作出《工傷認(rèn)定書》,認(rèn)定趙某峰于2019年8月1日受到的事故傷害為工亡。某船舶工程有限公司在趙某峰生前于被告某財產(chǎn)保險公司處投保了團(tuán)體意外傷害保險，保險金額為人民幣40萬元（幣種下同）。根據(jù)保險條款的約定，趙某峰系意外傷害死亡。根據(jù)保險法和保險合同的約定屬于保險責(zé)任，某財產(chǎn)保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定的標(biāo)準(zhǔn)足額支付保險金40萬元，故訴至法院，請求法院判令：1.被告某財產(chǎn)保險公司支付原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良保險金40萬元；2.本案訴訟費用由被告承擔(dān)。
被告某財產(chǎn)保險公司辯稱：對投保事實無異議，事故發(fā)生在保險期間內(nèi)。死者趙某峰系被保險人，投保人是某船舶工程有限公司，保險種類為團(tuán)體人身意外傷害保險。原告王某良是死者趙某峰的繼父，請法庭審查其訴訟主體資格。死者趙某峰的死因是中暑，在醫(yī)學(xué)上屬于疾病，并非意外，根據(jù)保險條款責(zé)任免除部分第6.4條，屬于免責(zé)情況，被告不承擔(dān)保險責(zé)任。
法院經(jīng)審理查明：趙某峰系杜某榮之子，系趙某洋和趙某雁的父親。1994年5月2日，王某良與杜某榮登記結(jié)婚。
2019年2月15日，某財產(chǎn)保險公司出具團(tuán)體人身意外傷害保險保險單，載明投保單位為某船舶工程有限公司，保險期間自2019年2月16日零時起至2020年2月15日二十四時止，承保方案A，條款名稱為團(tuán)體人身意外傷害保險，保險責(zé)任為意外身故、殘疾、燒燙傷，投保人數(shù)48，無免賠額，每人保險金額40萬元。后被告某財產(chǎn)保險公司出具批單，同意自2019年3月6日零時起，至2020年2月15日二十四時止，保險單內(nèi)容變更如下：加收保費23358.33元，申請自2019年3月6日零時起，減少2人，增加41人，增加人數(shù)中含趙某峰，其他事項不變。
2019年8月1日13時30分左右，趙某峰在某造船有限公司場地工作時發(fā)現(xiàn)神志不清，經(jīng)某市人民醫(yī)院診斷為院前死亡。2019年9月10日，某市人力資源和社會保障局出具工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定趙某峰于2019年8月1日受到的事故傷害為工亡。
涉案團(tuán)體人身意外傷害保險投保單中特別提示：請仔細(xì)閱讀背面的保險條款，尤其是黑體字標(biāo)準(zhǔn)部分的條款內(nèi)容。團(tuán)體人身意外傷害保險條款第四條受益人約定：“本保險合同的受益人包括：（一）身故保險金受益人：……2.被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：（1）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的……”團(tuán)體人身意外傷害保險條款第五條有關(guān)身故保險責(zé)任約定為：“在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故的直接原因?qū)е律砉实?，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責(zé)任終止?！必?zé)任免除部分第六條約定：“因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒燙傷的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任……（四）被保險人因疾病、妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏所導(dǎo)致的……”保險條款釋義部分約定：“意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。”
上海市浦東新區(qū)人民法院于2021年11月25日作出（2021）滬0115民初71463號民事判決：被告某財產(chǎn)保險公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良保險金40萬元。宣判后，被告某財產(chǎn)保險公司不服，提起上訴。上海金融法院于2022年8月12日作出（2022）滬74民終737號民事判決：駁回上訴，維持原判。
裁判理由
本案主要爭議焦點為：被告是否應(yīng)當(dāng)對被保險人趙某峰的死亡承擔(dān)團(tuán)體人身意外傷害保險責(zé)任。
其一，根據(jù)保險條款中對身故保險責(zé)任的約定，“在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故的直接原因?qū)е律砉实?，保險人按保險金額給付身故保險金……”保險條款釋義部分載明：“意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。”本案中，居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書記載趙某峰死亡原因為院前死亡，審理中雙方確認(rèn)趙某峰死亡原因為中暑，故法院在處理本糾紛中以趙某峰的死亡原因為中暑為依據(jù)，直接原因在于工作環(huán)境中的高溫引起體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)身體機(jī)能變化，系由外來因素所致，符合意外傷害的外來性特征。并且，趙某峰在工作時發(fā)生中暑事故，具有突發(fā)性和不可預(yù)見性，且傷害的發(fā)生非本意。從現(xiàn)有證據(jù)來看，被告沒有舉證證明趙某峰的死亡系因其自身疾病因素導(dǎo)致。因此，趙某峰的死亡符合“意外傷害”的情形。
其二，根據(jù)保險條款第六條責(zé)任免除的約定，被告并未將中暑列入意外傷害的免責(zé)范圍，也未對疾病的具體情形是否包含中暑作出說明、解釋?，F(xiàn)被告以保險條款第六條第（四）項作為拒賠的理由，認(rèn)為中暑屬于疾病范疇，依據(jù)不足。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的定義為對人體正常形態(tài)與功能的偏離。有如健康一樣，從不同角度考察可以給出不同的定義。本案中，在保險合同未對“疾病”的內(nèi)涵和外延進(jìn)行明確約定，且當(dāng)事人對該保險條款內(nèi)容存有爭議的情況下，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。另外，本案并無證據(jù)證明趙某峰中暑身故系因其自身疾病和高溫工作環(huán)境共同導(dǎo)致，故可以認(rèn)定趙某峰中暑系完全由高溫等外部因素引起，符合意外傷害外來的、突發(fā)的、非本意的特征，也與保險合同訂立時雙方所期待的保險利益相一致，并未超出保險合同的射幸范圍。
裁判結(jié)果
上海市浦東新區(qū)人民法院于2021年11月25日作出（2021）滬0115民初71463號民事判決：被告某財產(chǎn)保險公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告杜某榮、趙某洋、趙某雁、王某良保險金40萬元。宣判后，被告某財產(chǎn)保險公司不服，提起上訴。上海金融法院于2022年8月12日作出（2022）滬74民終737號民事判決：駁回上訴，維持原判。
裁判要旨
1.雖然意外傷害保險合同一般將“非疾病”作為認(rèn)定意外傷害的要素之一，并將“疾病”導(dǎo)致的傷亡作為保險免責(zé)事由，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的定義僅是對人體正常形態(tài)與功能的偏離，故“疾病”并非意外傷害險的當(dāng)然免責(zé)事由，認(rèn)定意外傷害尚需結(jié)合案情具體分析。若被保險人傷亡的直接原因是高溫工作環(huán)境引起體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)身體機(jī)能變化，則可認(rèn)定中暑傷亡系由外來因素所致，具有外來性，傷亡結(jié)果亦具有突發(fā)性、不可預(yù)見性和非本意性，符合保險合同約定的“意外傷害”的情形。
2.如果保險合同中的免責(zé)條款并未明確將中暑列入意外傷害的免責(zé)范圍，也未對疾病的具體情形是否包含中暑作出解釋、說明，則保險人不能以“疾病”免責(zé)條款作為拒賠的依據(jù)。
關(guān)聯(lián)索引
《中華人民共和國保險法》（2015年修正）第2條、第23條
一審： 上海市浦東新區(qū)人民法院 （2021）滬0115民初71463號 民事判決（2021年11月25日）
二審： 上海金融法院 （2022）滬74民終737號 民事判決（2022年8月12日）
