2025-04-1-141-001
重慶東某企業(yè)管理咨詢有限公司、陳某軍保險詐騙案-雇主責(zé)任險型保險詐騙罪的認(rèn)定
關(guān)鍵詞 刑事 保險詐騙罪 雇主責(zé)任險 夸大損失的程度 錯誤認(rèn)識
基本案情
被告單位重慶東某企業(yè)管理咨詢有限公司（以下簡稱重慶東某公司 )的實際控制人、具體經(jīng)營管理人為被告人陳某軍，經(jīng)營范圍為人力資 源管理咨詢、代辦社保手續(xù)等。重慶東某公司作為投保人、被保險人,某保重慶分公司作為保險人，簽訂《雇主保險協(xié)議》，約定重慶東某 公司所聘用的職工因工致傷、殘或死亡，對重慶東某公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的經(jīng) 濟(jì)賠償責(zé)任，由保險人按照合同約定予以限額賠付；理賠資料應(yīng)包括投 保人或用人、用工單位向雇員已履行賠償責(zé)任的相關(guān)證明；被保險人未 向雇員賠償?shù)?，保險人不負(fù)責(zé)向被保險人賠償保險金；被保險人已經(jīng)從 有關(guān)責(zé)任方取得賠償?shù)模ｋU人賠付時可以相應(yīng)扣減等。同時，協(xié)議亦 對某保重慶分公司的保險核定及支付保險金時限作出明確約定。
2016年至2020年期間，重慶東某公司投保的雇員發(fā)生工傷事故后,該公司即向某保重慶分公司下屬理賠部門提交理賠資料，雙方在保險 項目下按照重慶東某公司已支付的金額減去工傷保險基金已賠付的金額 得出差額進(jìn)行理賠。某保重慶分公司累計向重慶東某公司理賠雇主責(zé)任 險保險金人民幣900余萬元（幣種下同）。
在部分工傷職工的理賠過程中，被告人陳某軍或其安排的公司員工 以通過訴訟獲得賠償需要較長時間，且不確定能否最終執(zhí)行到位為由,誘騙工傷職工與該公司達(dá)成金額虛高的賠償調(diào)解協(xié)議書，同時要求工 傷職工在未實際收取現(xiàn)金的情況下出具現(xiàn)金收據(jù)，或者先轉(zhuǎn)賬給工傷職工后要求其取出現(xiàn)金交回重慶東某公司，從而形成虛假的理賠材料夸大 損失，最后向某保重慶分公司下屬理賠部門申請雇主責(zé)任險賠付。某保 重慶分公司在回訪過程中，部分工傷職工反映其收到的賠償款少于賠償 協(xié)議確定的數(shù)額，但該公司基于《中華人民共和國保險法》的規(guī)定及保 險合同的約定，并未中止向重慶東某公司支付保險金。后某保重慶分公 司以重慶東某公司疑似虛假索賠為由向公安機(jī)關(guān)報案，重慶東某公司則 持續(xù)通過向保監(jiān)部門投訴要求盡快理賠，故某保重慶分公司后續(xù)仍在向 重慶東某公司賠付。重慶東某公司以此騙取某保重慶分公司保險金共計 53萬余元。
重慶市渝北區(qū)人民法院于2022年10月19日作出（2021）渝0112刑初 1670號刑事判決：一、被告單位重慶東某公司犯保險詐騙罪，判處罰金 人民幣八萬元；二、被告人陳某軍犯保險詐騙罪，判處有期徒刑二年六 個月。宣判后，重慶東某公司、陳某軍均提出上訴。重慶市第一中級人 民法院于2023年3月31日作出(2023)渝01刑終36號刑事裁定：駁回上訴 ,維持原判。
裁判理由
本案的爭議焦點有二：一是被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍 是否實施保險詐騙行為，某保重慶分公司是否遭受實際損失；二是某保 重慶分公司是否陷入錯誤認(rèn)識而處分財物。
其一，關(guān)于被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍是否實施保險詐騙行 為，某保重慶分公司是否遭受實際損失的問題。保險法第六十五條規(guī)定 ,責(zé)任保險的被保險人未向第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險人賠償 保險金。涉案的雇主責(zé)任險即為責(zé)任保險，保險條款亦作出相同的約定 ,且明確載明系限額賠付。在實際理賠過程中，某保重慶分公司要求重 慶東某公司提供向工傷職工支付款項的憑證，且核定的理賠金額扣除了工傷保險基金已賠付的金額。根據(jù)前述法律規(guī)定、合同約定及理賠實踐 ,重慶東某公司本應(yīng)先履行對工傷職工的賠償義務(wù)，再提供真實的支付 憑證向某保重慶分公司據(jù)實理賠其損失。然而，重慶東某公司卻利用其 與工傷職工信息不對稱的優(yōu)勢簽訂陰陽賠償協(xié)議，再通過制造虛假給付 痕跡等手段夸大賠償數(shù)額，從而向某保重慶分公司理賠超出其實際支付 數(shù)額的款項。由此獲利的差額部分，既非來源于工傷職工賠償請求權(quán)的 合法轉(zhuǎn)讓，也非該單位提供所謂的墊資、理賠代理等服務(wù)的有償對價,而是某保重慶分公司的合法財產(chǎn)。因此，重慶東某公司、陳某軍均實 施了保險詐騙行為，造成某保重慶分公司實際財產(chǎn)損失。
其二，關(guān)于某保重慶分公司是否陷入錯誤認(rèn)識而處分財物的問題。保險 法第二十三條規(guī)定，保險人收到賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及 時作出核定并按照約定的期限履行賠償或者給付保險金義務(wù)，否則應(yīng)當(dāng) 賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。法律作此規(guī)定，旨在避免保 險人怠于履行給付義務(wù)，及時保障被保險人或受益人合法權(quán)益。本案保 險合同對理賠時限亦作出明確約定。雖然某保重慶分公司在對工傷職工 的回訪過程中，發(fā)現(xiàn)重慶東某公司有少于賠償協(xié)議確定的數(shù)額向工傷職 工支付賠償款的嫌疑，并向公安機(jī)關(guān)報案。但因重慶東某公司多次向監(jiān) 管部門投訴某保重慶分公司拖延支付保險金，且此前在其他法院提起的 類似訴訟已獲勝訴，某保重慶分公司基于保險法規(guī)定、合同約定的理賠 時限，為避免被該公司起訴而承擔(dān)敗訴風(fēng)險，及時向該公司繼續(xù)賠付保 險金。因此，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，某保重慶分公司并非在明知重慶東某公司 虛假理賠的情況下故意予以賠付，而是系因陷入錯誤認(rèn)識而處分財產(chǎn)。 根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百九十八條的規(guī)定，投保人對發(fā)生的 保險事故夸大損失程度，騙取保險金，數(shù)額較大的，構(gòu)成保險詐騙罪。 本案中，被告單位重慶東某公司、被告人陳某軍通過欺騙、利誘等手段,與處于弱勢地位的工傷職工簽定虛假賠償協(xié)議、形成虛假支付憑證,夸大損失再向保險公司理賠，騙取保險金，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成 保險詐騙罪。陳某軍作為重慶東某公司的實際控制人，系該單位直接負(fù) 責(zé)的主管人員，其行為亦構(gòu)成保險詐騙罪。
裁判要旨
1.根據(jù)刑法第一百九十八條的規(guī)定，投保人對發(fā)生的保險事故夸大 損失的程度，騙取保證金的行為，屬于保險詐騙。據(jù)此，投保雇主責(zé)任 險的用人單位利用其與工傷職工信息不對稱的優(yōu)勢簽訂陰陽賠償協(xié)議,并通過制造虛假給付痕跡等手段夸大其賠償數(shù)額，向保險公司理賠超 出其實際支付數(shù)額的款項造成保險公司損失的，依法認(rèn)定為保險詐騙。
2.保險公司在雇主責(zé)任險理賠核實過程中，發(fā)現(xiàn)用人單位向工傷職工實際賠償?shù)臄?shù)額可能少于協(xié)議數(shù)額，但因無法確認(rèn)是否存在騙取保險金的事實，仍按照合同約定進(jìn)行賠付的，屬于“陷入錯誤認(rèn)識而處分財產(chǎn)”。用人單位、行為人騙取保險金數(shù)額較大，符合刑法第一百九十八條 規(guī)定的，依法以保險詐騙罪定罪處罰。
關(guān)聯(lián)索引
《中華人民共和國刑法》第198條第1款
《中華人民共和國保險法》第23條、第65條
一審：重慶市渝北區(qū)人民法院（2021）渝0112刑初1670號刑事判決
（2022年10月19日）
二審：重慶市第一中級人民法院(2023)渝01刑終36號刑事裁定
（2023年3月31日）
