發(fā)文機(jī)關(guān)淮南市醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2021年12月22日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2021年12月22日
效力級(jí)別地方規(guī)范性文件
一、 指導(dǎo)思想
“十四五”期間，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本思路是： 深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神，認(rèn)真落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》及國家、省醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃和淮南市國民經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃要求，按照“補(bǔ)短板、抓提升、強(qiáng)管理”總體思路，建立和完善穩(wěn)定公平的待遇保障機(jī)制，可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運(yùn)行機(jī)制及醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感，為全面建設(shè)現(xiàn)代化淮南提供有力的醫(yī)療保障。
二、 總體目標(biāo)
按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，到2025年實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋、信息化智能監(jiān)管全方位、異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)、待遇水平合理提高、制度更加公平可持續(xù)，我市醫(yī)療保障制度更加成熟定型。
三、 工作思路
（一）完善公平適度的待遇保障機(jī)制。
1. 持續(xù)完善待遇保障政策。繼續(xù)完善待遇保障和籌資運(yùn)行政策，建立“基本醫(yī)保公平普惠、大病保險(xiǎn)適度傾斜、醫(yī)療救助全面托底”的待遇保障機(jī)制。完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)。積極探索將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，確保我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度在待遇清單制度范圍內(nèi)組織實(shí)施。健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和待遇水平調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金中長期精算平衡。完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策，均衡單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，合理確定政府與個(gè)人分擔(dān)比例。到2025年底我市基本醫(yī)療保障制度更加成熟定型。
2. 健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制。鞏固提高統(tǒng)籌層次，按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，2021年前實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。
3. 加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警?？茖W(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制。健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制。
4. 建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制。一是創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制；二是持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按點(diǎn)數(shù)分值法及疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)。探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。
（二）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
1. 著力健全醫(yī)保監(jiān)管體系。一是建立多層次檢查制度。推行“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制,建立和完善日常督查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢査、專家審查、網(wǎng)格化管理等相結(jié)合的多層次檢查制度；二是構(gòu)建部門聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門協(xié)作，建立健全聯(lián)合行動(dòng)、“一案多查”、“一案多處”工作機(jī)制,實(shí)現(xiàn)甚金監(jiān)管全鏈條無縫銜接；三是建立基金舉報(bào)受理查處等制度。規(guī)范舉報(bào)信息管理，進(jìn)一步強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督；四是主動(dòng)邀請(qǐng)媒體監(jiān)督，跟蹤報(bào)道醫(yī)療保障中違法違規(guī)行為和典型案件，形成強(qiáng)大威懾力。
2. 統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)。積極推動(dòng)醫(yī)療保障監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)設(shè)立，開展醫(yī)療保障監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。一是建設(shè)具有專業(yè)化監(jiān)管能力的人才隊(duì)伍。著眼于建設(shè)數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)互補(bǔ)、具有團(tuán)隊(duì)合作精神和創(chuàng)新意識(shí)的符合監(jiān)管形勢發(fā)展需要的高素質(zhì)、專業(yè)化執(zhí)法人才隊(duì)伍；二是建立聯(lián)動(dòng)執(zhí)法機(jī)制。建立多部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法機(jī)制，與衛(wèi)健、市場監(jiān)管、民政、公安等相關(guān)部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，做到工作銜接順暢，形成工作合力，確保案件查處及時(shí)有力；三是建立社會(huì)廣泛參與的基金監(jiān)管機(jī)制。及時(shí)向社會(huì)公布違法違規(guī)信息和監(jiān)管動(dòng)態(tài)，讓社會(huì)了解關(guān)注基金監(jiān)管，培養(yǎng)社會(huì)公眾參與意識(shí)。組成紀(jì)檢、審計(jì)等部門和參保人員、媒體等多方參與的監(jiān)督委員會(huì)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進(jìn)行監(jiān)督。
3. 深入推進(jìn)打擊欺詐騙保。一是堅(jiān)持檢查對(duì)象覆蓋全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。二是統(tǒng)籌推進(jìn)打擊欺詐騙保工作，加快形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會(huì)氛圍，管好人民群眾的“救命錢”。
（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
1. 全面建立醫(yī)藥服務(wù)制度體系。建立健全醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照國家和省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署和要求，做好國家藥品目錄落地實(shí)施工作，從整體上提升基本醫(yī)保的保障能力和水平，更好地滿足廣大參保人的基本就醫(yī)需求；
2. 突出加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。一是建立全市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)、公示、評(píng)審、定價(jià)制度，做好目錄的更新和維護(hù)工作；二是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)控管理，與市場監(jiān)管部門聯(lián)動(dòng)，做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
3. 加快建立藥品耗材供應(yīng)制度體系。一是做好國家、省組織藥品集中采購工作的跟進(jìn)，選擇在我市用量較大的主品規(guī)格藥品，組織市級(jí)單品種集中帶量采購工作，擴(kuò)大降價(jià)藥品的市場占有率，更多地讓利患者；二是貫徹落實(shí)中央深改委關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材改革精神，積極跟進(jìn)全省醫(yī)用耗材采購結(jié)果，減輕患者負(fù)擔(dān)；三是與財(cái)政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門聯(lián)動(dòng)協(xié)作，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥，探索完善藥品價(jià)格集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥品品價(jià)格形成機(jī)制。
（四）優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)
1. 著重強(qiáng)化醫(yī)保信息化建設(shè)。統(tǒng)籌開展醫(yī)療保障系統(tǒng)全領(lǐng)域信息化建設(shè)，全面提升醫(yī)保工作信息化水平。推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)優(yōu)化和升級(jí)，完善醫(yī)療保障信息資源庫。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用權(quán)限，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！毙袆?dòng)計(jì)劃，促進(jìn)醫(yī)療保障工作與政務(wù)服務(wù)網(wǎng)深度融合。
2. 不斷推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦專業(yè)化，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。積極推行綜合柜員制和“電子社?！保粩鄡?yōu)化經(jīng)辦模式和服務(wù)手段，提高服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算。加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)。進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)商保承辦運(yùn)行機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)工作人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，開展一專多能訓(xùn)練。深化醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務(wù)熱線，加快推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)網(wǎng)上辦理，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。
（五）保障措施
強(qiáng)化規(guī)劃實(shí)施意識(shí)，健全規(guī)劃實(shí)施體系，加大財(cái)政投入，堅(jiān)持依法行政，加強(qiáng)監(jiān)測評(píng)估，確保規(guī)劃得到有效實(shí)施。
1. 強(qiáng)化組織保障。一是堅(jiān)持黨建引領(lǐng)醫(yī)保全局工作。堅(jiān)持政治引領(lǐng)，用習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想武裝頭腦，牢固樹立“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，切實(shí)做到“兩個(gè)維護(hù)”，認(rèn)真梳理查處騙保行為、醫(yī)藥價(jià)格管理、藥品耗材采購、工程建設(shè)管理等方面廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，營造積極向上、風(fēng)清氣正、干事創(chuàng)業(yè)的濃厚氛圍；二是建立健全醫(yī)保組織架構(gòu)體系，合理劃分市、縣、區(qū)醫(yī)保部門職能職責(zé)。同時(shí)建立健全相關(guān)配套保障措施，通過參加執(zhí)法人員資格考試、舉辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)等措施，全面提升醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員和待遇審核人員的業(yè)務(wù)水平。
2. 強(qiáng)化法規(guī)制度保障。全面貫徹《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》等醫(yī)療保障法律法規(guī)，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，落實(shí)行政執(zhí)法責(zé)任制。堅(jiān)持行政權(quán)力清單和責(zé)任清單制度，規(guī)范行政審批和行政許可行為。健全依法決策機(jī)制，建立部門法律顧問制度。進(jìn)一步推進(jìn)規(guī)范性文件的法核制度，加強(qiáng)法規(guī)規(guī)章和規(guī)范性文件的清理，積極推行重大決策聽證制度。加強(qiáng)行政復(fù)議，規(guī)范行政應(yīng)訴行為。加強(qiáng)普法宣傳，提高依法行政能力。
3. 強(qiáng)化人才隊(duì)伍保障。一是加強(qiáng)基層醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)。通過全面實(shí)施網(wǎng)格化管理，探索建立市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)基層醫(yī)保隊(duì)伍全覆蓋。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）為基礎(chǔ)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保管理員和村級(jí)（社區(qū)）醫(yī)保監(jiān)管信息員隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管服務(wù)力量向基層傾斜、向群眾靠攏；二是定期補(bǔ)充調(diào)整市醫(yī)療保障高級(jí)專家顧問成員，讓專家在醫(yī)保政策制定、政策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、后續(xù)評(píng)價(jià)、打擊欺詐騙保等工作中提供優(yōu)質(zhì)咨詢，協(xié)助合理決策；三是推進(jìn)全市醫(yī)保從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)，結(jié)合醫(yī)保管理重點(diǎn)工作，邀請(qǐng)專家、知名學(xué)者開展醫(yī)保專業(yè)培訓(xùn)，提升醫(yī)保干部隊(duì)伍綜合素質(zhì)，打造一支忠誠擔(dān)當(dāng)、服務(wù)為民、作風(fēng)優(yōu)良、清正廉潔的優(yōu)秀醫(yī)保隊(duì)伍。
4. 強(qiáng)化工作經(jīng)費(fèi)保障。進(jìn)一步明確各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面的職責(zé)，繼續(xù)把醫(yī)療保障列入公共財(cái)政民生工程支出的重點(diǎn)領(lǐng)域，提高醫(yī)療保障公共服務(wù)的供給能力和均等化水平。探索完善政府購買服務(wù)制度機(jī)制，加大對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目的收入力度，確保醫(yī)療保障重大項(xiàng)目的順利實(shí)施。
