何謂歸責(zé)，歸責(zé)是對“侵權(quán)行為人應(yīng)當(dāng)基于何種理由對自己的行為承擔(dān)責(zé)任”這一法律責(zé)任的基本問題作出的解答。也即是說，歸責(zé)是行為人因其行為和物件致使他人損害的事實發(fā)生后，應(yīng)依據(jù)何種根據(jù)使其負(fù)責(zé)，即法律應(yīng)當(dāng)以行為人的過錯還是應(yīng)以已發(fā)生的損害結(jié)果為價值判斷標(biāo)準(zhǔn)，抑或以公平考慮等行為價值判斷標(biāo)準(zhǔn)，而使行為人承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。
在我國民法通則中，規(guī)定了三種不同的歸責(zé)原則。
1．過錯責(zé)任原則?！睹穹ㄍ▌t》第一百零六條第二款規(guī)定，“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！边@是過錯責(zé)任原則的法律依據(jù)。對于一般侵權(quán)行為，適用過錯責(zé)任原則，行為人只有在有過錯的情況下才對自己行為造成的損害承擔(dān)責(zé)任，如果行為人已盡到應(yīng)有的注意義務(wù)，即使對他人造成損害，也不必承擔(dān)責(zé)：任，無過錯即無責(zé)任。
2．無過錯責(zé)任原則?！睹穹ㄍ▌t》第一百零六條第三款規(guī)定，“沒有過錯，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！睂τ谔厥馇謾?quán)行為，行為人或責(zé)任人即使主觀上沒有過錯也要對損害后果負(fù)責(zé)?！睹穹ㄍ▌t》具體規(guī)定了適用無過錯責(zé)3則的情形'如國家機關(guān)或者國家機關(guān)工作人員在執(zhí)行職務(wù)中造成損害的、’因產(chǎn)品質(zhì)量不合格致人損害的、從事高度危險作業(yè)造成他人損害的、污染環(huán)境造成他人損害的、飼養(yǎng)的動物致人損害的等。也就是說，在法定的特殊情況下，只要造成了受害人的損失，則無論責(zé)任人是否有過錯，均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
3．公平責(zé)任原則?！睹穹ㄍ▌t》第一百三十二條規(guī)定，“當(dāng)事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)實際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！钡谝话偃龡l也體現(xiàn)了這一歸責(zé)原則，該條規(guī)“無民事行為能力、現(xiàn)在民事行為能力人造成他人損害”的，由監(jiān)護人承擔(dān)民事責(zé)任。監(jiān)護人盡了監(jiān)護責(zé)任的，可以適當(dāng)減輕他的民事責(zé)任”。在司法實踐中，公平原則賦予了法官一定的自由裁量權(quán)，是司法中原則性和靈活性相結(jié)合的一項原則。i
醫(yī)療侵權(quán)行為應(yīng)適用何種歸責(zé)原則？多數(shù)觀點認(rèn)為，醫(yī)療侵權(quán)行為應(yīng)適用過錯歸責(zé)原則。理由有，在《民法通則》中，醫(yī)療糾紛并未列入特殊侵權(quán)行為的范圍，而作為一般侵權(quán)案件，
因此應(yīng)適用過錯責(zé)任原則。《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定，“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！边@條也表明過失是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)賠償責(zé)任的前提。
與過錯責(zé)任原則相對應(yīng)的是“誰主張，誰舉證”，即受害人在請求致害人承擔(dān)民事責(zé)任時，應(yīng)對致害人在實施致害行為時主觀上有過錯負(fù)舉證責(zé)任。由于醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)性，讓患者及其家屬舉證證明醫(yī)院的過錯問題無疑是很困難的。2001年通過的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《證據(jù)規(guī)則》）解決了這一問題，其中第四條規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”。這實際上確認(rèn)了醫(yī)療侵權(quán)糾紛采用過錯推定原則。
過錯推定原則是過錯責(zé)任原則的一種特殊表現(xiàn)形式。在適用過錯推定原則時，在某些特殊場合，從損害事實的本身推定加害人的責(zé)任，受害人并不需要對加害人是否有主觀過錯舉證，只要加害人不能證明其自身對損害的發(fā)生沒有過錯，就推定其有過錯，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。過錯推定原則將對過錯的舉證責(zé)任由加害人承擔(dān)，使受害人處于更有利的地位，有利于充分維護受害人的利益。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，適用過錯推定原則，有利于更好地維護患者的合法權(quán)益。盡管多數(shù)觀點同意醫(yī)療糾紛適用過錯推定原則，但對醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則同時還存在幾種不同觀點。有的認(rèn)為，醫(yī)療糾!，動理失；人，時}及匿過奇稱行為不存認(rèn)了在適}推定舉證，匪定其婆證責(zé)充分維三原則，對醫(yī)療醫(yī)療糾紛應(yīng)適用消費者保護法，該法對消費者權(quán)益保護采用無過錯責(zé)任原則；有的認(rèn)為，醫(yī)療糾紛是合同糾紛，應(yīng)適用無過錯責(zé)任原則；有的認(rèn)為，在醫(yī)患雙方過錯無法分清時，應(yīng)適用公平責(zé)任原則，如在輸血感染案例中，以公平責(zé)任來分擔(dān)風(fēng)險能更好的維護醫(yī)院和患者的權(quán)益。
需要注意的是，適用過錯推定原則時，舉證責(zé)任由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)，但并不是說，患者就無須舉證了，相反，患者還應(yīng)對醫(yī)療關(guān)系的存在、損害后果等進行舉證。
案例：
安某因患前列腺炎到被告醫(yī)院就診，該院分三次為其注射丁胺卡那。安某稱被告醫(yī)院醫(yī)生在使用前對該藥的相關(guān)情況未做任何介紹。其在第一次注射后就出現(xiàn)耳鳴的癥狀，而且隨著注射次數(shù)的增加，耳鳴的癥狀也愈加嚴(yán)重。后其無意中向大夫說出耳鳴的情況，才被正在準(zhǔn)備注射的大夫告知，丁胺卡那的毒副作用導(dǎo)致耳鳴，并馬上停止使用該藥。安某認(rèn)為，被告醫(yī)院在其醫(yī)療行為中末盡任何告知和注意義務(wù)，致其落下終生耳鳴的后遺癥，起訴要求被告醫(yī)院賠償醫(yī)療費等損失。
被告醫(yī)院辯稱，現(xiàn)有證據(jù)無法確定安某所述的“耳鳴”存在，即使存在，那么導(dǎo)致耳鳴的因素很多，且鑒定結(jié)論認(rèn)定這一情況與我院的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。因此不同意尿告的訴訟請求。
訴訟中，法院委托鑒定機構(gòu)就被告醫(yī)院對安某所實施的醫(yī)療行為進行鑒定。鑒定意見包括：本例使用于胺卡那治療有適應(yīng)癥，沒有禁忌癥；由于病人未提供r1診病歷記錄，故無法認(rèn)定醫(yī)方未履行丁胺卡那耳毒副作用的告知義務(wù)；現(xiàn)無法排除安某的耳鳴與丁胺卡那的使用無關(guān)，但患者是否為丁胺卡那耳毒性易感性個體，使用丁胺卡那是否會出現(xiàn)副作用，就目前的醫(yī)療水平還無法預(yù)知。故該鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)論為本綢不構(gòu)成醫(yī)療事故。
另查，安某未在被告醫(yī)院建立病歷檔案，其所提供的被告醫(yī)院的病歷本上，無就診相關(guān)記錄。
法院經(jīng)審理認(rèn)為，在醫(yī)療機構(gòu)沒有建立病歷檔案的患者，其病歷資料由患者提供。本案中，安某沒有在被告醫(yī)院建立病歷檔案，故其負(fù)有向法院及鑒定機構(gòu)提交病歷資料的義務(wù)。而安某未提供其在被告醫(yī)院就診期間的病歷本上的記錄，也未就其所述接診醫(yī)生未進行病歷記錄，向法庭提供充分證據(jù)。故本院認(rèn)定安某未履行相應(yīng)的舉證義務(wù)，對鑒定機構(gòu)所出具的“由于病人未提供門診病歷記錄，故無法認(rèn)定醫(yī)方未履行丁胺卡那耳毒副作用的告知義務(wù)”分析意見予以確認(rèn)。綜上，并考慮鑒定在程序上并無不當(dāng)之處，且聽取了雙方的意見、審核了雙方所提交的材料，故認(rèn)定該鑒定結(jié)論可以作為本案定案的依據(jù)。在鑒定機構(gòu)的分析意見中，雖寫明無法排除耳鳴與丁胺卡那使用無關(guān)，但也同時說明這種關(guān)聯(lián)屬于目前診療水平無法預(yù)知的范圍。即被告醫(yī)院對安某的治療未侵犯其知情權(quán)，也未侵犯其生命健康權(quán)；故安某要求該院承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任，無事實與法律依據(jù)，因此判決駁回安，某的訴訟請求。
從上述案例可以看出，在實行舉證責(zé)任倒置的醫(yī)療損害襞償案件中，患者同樣負(fù)有對醫(yī)療行為的存在及損害后果進穗攀，證的責(zé)任，并承擔(dān)舉證不能的風(fēng)險。
