實(shí)例
刑事（附帶民事）自訴狀
（拒不執(zhí)行判決、裁定案）
說明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請?zhí)顚懕颈怼?/p>
1. 起訴時需提供自訴人、被告人的身份證或戶口本等身份材料，如無法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的聯(lián)系電話、住址等信息。自訴人為單位的，需提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，訴訟代表人身 份證、在職證明等材料。
2. 委托律師為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書、律師事務(wù)所公函及律師證復(fù)印件。
委托其他自然人為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書、受托人身份材料、與自訴人關(guān)系的證 明等。
3. 如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強(qiáng)制、威嚇等無法告訴，或者是限制行為能力人以 及因年老、患病、盲、聾、啞等不能親自告訴，其法定代理人、近親屬告訴或者代為告訴的，應(yīng)當(dāng) 提供與被害人關(guān)系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。
4. 證據(jù)材料需說明證據(jù)名稱和來源，有證人的，需提供證人的姓名、住址、聯(lián)系方式等；有多 名證人的，請?zhí)峁┳C人名單。
5. 自訴人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失，同時提起附帶民事訴訟的，需填寫本表附帶民
事部分有關(guān)內(nèi)容。
6. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認(rèn)為與案件無關(guān)的項(xiàng)目可以填“無”或不填；對于本 表中勾選項(xiàng)可以在對應(yīng)項(xiàng)打“√ ”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁填寫。
7. 本表 word 電子版填寫時，相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容，但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例 如，多自訴人、多被告人或多訴訟代理人等情況，可根據(jù)實(shí)際情況復(fù)制粘貼；需填寫文字較多時， 可根據(jù)實(shí)際對欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
如果訴訟參與人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法 追究責(zé)任。
當(dāng)事人信息
自訴人 （自然人）
姓名：李 ×
性別：男R 女□
出生日期：1980 年 × 月 × 日
民族：漢
出生地：廣東省中山市
文化程度： 高中
職業(yè)：無業(yè) 工作單位：無
戶籍地：廣東省中山市 ×× 小區(qū) × 單元 × 號
住址：廣東省中山市 ×× 小區(qū) × 單元 × 號
聯(lián)系電話： ×××××××××××
證件類型： 身份證
證件號碼： ××××××××××××××××××
自訴人 （單位）
名稱：
住所地（主要辦事機(jī)構(gòu)所在地）： 注冊地：
統(tǒng)一社會信用代碼：
法定代表人： 職務(wù)：聯(lián)系電話： 實(shí)際控制人 / 負(fù)責(zé)人：職務(wù)：聯(lián)系電話：訴訟代表人： 職務(wù)：聯(lián)系電話：
訴訟代理人
有R
姓名：楊 ××
單位： ×× 律師事務(wù)所 職務(wù)：律師 聯(lián)系電話：××××××××××× （訴訟代理人為非律師的自然人，請?jiān)黾犹顚懸韵滦畔ⅲ?/p>
住址：
證件類型： 證件號碼：
與自訴人的關(guān)系： 無□
法定代理人或 代為告訴人
有□
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 民族：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位：
住址：
聯(lián)系電話： 證件類型： 證件號碼：
與自訴人的關(guān)系： 無R
被告人 （自然人）
姓名：張 ××
性別：男R 女□
出生日期：1974 年 × 月 × 日
民族：漢
出生地： 山西省臨汾市
文化程度：初中
職業(yè)： 工作單位：無
戶籍地： 山西省臨汾市 ×× 號
住址： 山西省臨汾市 ×× 號
聯(lián)系電話： ×××××××××××
證件類型：身份證
證件號碼：××××××××××××××××××
被告人 （單位）
名稱：
住所地（主要辦事機(jī)構(gòu)所在地）： 注冊地：
統(tǒng)一社會信用代碼：
法定代表人： 職務(wù)：聯(lián)系電話： 實(shí)際控制人 / 負(fù)責(zé)人：職務(wù)：聯(lián)系電話：訴訟代表人： 職務(wù)：聯(lián)系電話：
是否提起附帶民事訴訟
是□ 否R
訴訟請求
請求對被告人 張 ×× 以拒不執(zhí)行判決、裁定罪追究刑事責(zé)任。
事實(shí)與理由
1. 事實(shí)：
（1）自訴人訴被告人民間借貸糾紛一案，山西省 ×× 人民法院于 2020 年 × 月 × 日作出
（2020）×× 號民事判決書，判決被告人張 ×× 于 2020 年 7 月 30 日前償還本金 50 萬元及利息。
（2）民事判決書生效之后，因被告人張 ×× 未執(zhí)行判決，自訴人于 2020 年 10 月 8 日向 ×× 人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。經(jīng)法院通知，被告人張 ×× 未向法院報告財(cái)產(chǎn)。
（3）經(jīng)自訴人了解，2019 年 6 月 × 日至 2020 年 8 月 × 日期間，被告人張 ×× 在 ×× 項(xiàng)目拆遷中，受領(lǐng)了房屋征收補(bǔ)償款 1 千余萬元。故張 ×× 有可供執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)。
（4） 自訴人于 2020 年 12 月 × 日向 ×× 公安局提出控告，×× 公安局出具《不予立案通知書》。
2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承擔(dān)附帶民事賠償責(zé)任的法律依據(jù)）：
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理拒不執(zhí)行判決、裁定刑事案件適用法律若干問題的解釋》第二條 規(guī)定，負(fù)有執(zhí)行義務(wù)的人有能力執(zhí)行而實(shí)施下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為全國人民代表大會常務(wù)委 員會關(guān)于刑法第三百一十三條的解釋中規(guī)定的“申請執(zhí)行人曾經(jīng)提出控告，而公安機(jī)關(guān)或者人民檢 察院對負(fù)有執(zhí)行義務(wù)的人不予追究刑事責(zé)任的?！北桓嫒藦?nbsp;×× 的行為觸犯了刑法第三百一十三條 的規(guī)定，構(gòu)成拒不執(zhí)行判決、裁定罪，應(yīng)追究其刑事責(zé)任。
證據(jù)清單 （證據(jù)材料另附）
1. 山西省 ×× 人民法院作出的（2020）×× 號民事判決書，執(zhí)行通知書及送達(dá)回證、被執(zhí)行人財(cái)產(chǎn)申報表。
2. ×× 公安局不予立案通知書、被告人在 ×× 拆遷項(xiàng)目領(lǐng)款資料。
具狀人（簽字、蓋章）： 李 ×
日期：
刑事（附帶民事）自訴狀實(shí)例（拒不執(zhí)行判決、裁定案）.doc
