實例
刑事（附帶民事）自訴狀
（誹謗案）
說明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請?zhí)顚懕颈怼?/p>
1. 起訴時需提供自訴人、被告人的身份證或戶口本等身份材料，如無法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的聯(lián)系電話、住址等信息。
2. 委托律師為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書、律師事務(wù)所公函及律師證復(fù)印件。
委托其他自然人為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書、受托人身份材料、與自訴人關(guān)系的證 明等。
3. 如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強制、威嚇等無法告訴，或者是限制行為能力人以 及因年老、患病、盲、聾、啞等不能親自告訴，其法定代理人、近親屬告訴或者代為告訴的，應(yīng)當(dāng) 提供與被害人關(guān)系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。
4. 證據(jù)材料需說明證據(jù)名稱和來源，有證人的，需提供證人的姓名、住址、聯(lián)系方式等；有多 名證人的，請?zhí)峁┳C人名單。
5. 自訴人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失， 同時提起附帶民事訴訟的，需填寫本表附帶 民事部分有關(guān)內(nèi)容。
6. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認(rèn)為與案件無關(guān)的項目可以填“無”或不填；對于本 表中勾選項可以在對應(yīng)項打“√ ”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁填寫。
7. 本表 word 電子版填寫時，相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容，但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例 如，多自訴人、多被告人或多訴訟代理人等情況，進(jìn)行擴(kuò)容等可根據(jù)實際情況復(fù)制粘貼；需填寫文 字較多時，可根據(jù)實際對欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
如果訴訟參與人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法 追究責(zé)任。
當(dāng)事人信息
自訴人
姓名：張 ×
性別：男□ 女R
出生日期：1980 年 × 月 × 日
民族：漢
出生地： 吉林省長春市
文化程度： 大學(xué)
職業(yè)： 工作單位： ×× 有限公司 戶籍地：
住址： 吉林省長春市 ×× 號
聯(lián)系電話： ×××××××××××
證件類型： 身份證
證件號碼： ××××××××××××××××××
訴訟代理人
有R
姓名：趙 ××
單位： ××× 律師事務(wù)所 職務(wù)：律師 聯(lián)系電話： ××××××××××× （訴訟代理人為非律師的自然人，請增加填寫以下信息）
住址：
證件類型： 證件號碼：
與自訴人的關(guān)系： 無□
法定代理人或 代為告訴人
有□ 姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 民族：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位：
住址：
聯(lián)系電話： 證件類型： 證件號碼：
與自訴人的關(guān)系： 無R
被告人
姓名： 陳××
性別：男R 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
出生地：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位： 戶籍地：
住址：
聯(lián)系電話： 證件類型： 證件號碼：
發(fā)布誹謗信息的網(wǎng)絡(luò)平臺的名稱及賬號：被告人 QQ 號 ×××××××、 昵稱 ××
是否提起附帶民事訴訟
是□ 否R
訴訟請求
對被告人以誹謗罪追究刑事責(zé)任，并從嚴(yán)懲處。
通過信息網(wǎng)絡(luò)實施誹謗行為，自訴人提供證據(jù)確有困難的，是否需要公安機(jī)關(guān)提供協(xié)助 是R（具體事項和線索）請求公安機(jī)關(guān)協(xié)助調(diào)查被告人具體身份信息。
否□
事實與理由
1. 事實（被告人實施誹謗行為的時間、地點、手段、情節(jié)、危害后果等，被告人通過網(wǎng)絡(luò)實施的， 自訴人如果與網(wǎng)絡(luò)平臺存在相關(guān)訴訟，請一并寫明訴訟情況）：
自 2020 年 11 月起，被告人（QQ 號 ×××××××， 昵稱 ××）在“×× 征婚交友群（成員 300 余人）”“×× 相親交友總?cè)海ǔ蓡T 2000 余人）”等 QQ 群內(nèi)，多次發(fā)布張貼自訴人的照片及微 信賬號，并配文“女騙子經(jīng)常征婚釣魚男人注意”“這女人已婚，男人注意”等不實信息，對自訴人 進(jìn)行誹謗。給自訴人造成極大名譽傷害。
2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承擔(dān)附帶民事賠償責(zé)任的法律依據(jù)）：
被告人捏造事實在網(wǎng)絡(luò)上公然誹謗自訴人，情節(jié)嚴(yán)重根據(jù)刑法第二百四十六條規(guī)定，被告人構(gòu) 成誹謗罪。
證據(jù)清單 （證據(jù)材料另附）
1. QQ 群聊天記錄 50 頁。
2. 被告人 QQ 賬號截圖。
3. 自訴人 QQ 賬號截圖。
是否同意調(diào)解
自訴部分
同意□ 不同意R 暫不確定□
附帶民事部分
同意□ 不同意□ 暫不確定□
具狀人（簽字）： 張 ×
日期： ×× 年 ×× 月 ×× 日
