刑事（附帶民事）自訴狀
（侮辱案）
說明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護您的合法權(quán)利，請?zhí)顚懕颈怼?/p>
1. 起訴時需提供自訴人、被告人的身份證或戶口本等身份材料，如無法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的聯(lián)系電話、住址等信息。
2. 委托律師為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書、律師事務所公函及律師證復印件。
委托其他自然人為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書、受托人身份材料、與自訴人關(guān)系的證 明等。
3. 如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強制、威嚇等無法告訴，或者是限制行為能力人以 及因年老、患病、盲、聾、啞等不能親自告訴，其法定代理人、近親屬告訴或者代為告訴的，應當 提供與被害人關(guān)系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。
4. 證據(jù)材料需說明證據(jù)名稱和來源，有證人的，需提供證人的姓名、住址、聯(lián)系方式等；有多 名證人的，請?zhí)峁┳C人名單。
5. 自訴人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失， 同時提起附帶民事訴訟的，需填寫本表附帶 民事部分有關(guān)內(nèi)容。
6. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認為與案件無關(guān)的項目可以填“無”或不填；對于本 表中勾選項可以在對應項打“√ ”;您認為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁填寫。
7. 本表 word 電子版填寫時，相關(guān)欄目可復制粘貼或擴容，但不得改變要素內(nèi)容、格式設置。例 如，多自訴人、多被告人或多訴訟代理人等情況，可根據(jù)實際情況復制粘貼；需填寫文字較多時， 可根據(jù)實際對欄目進行擴容等。
★特別提示★
如果訴訟參與人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法 追究責任。
當事人信息
自訴人
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日
民族：
出生地：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位：
戶籍地： 住址：
聯(lián)系電話： 證件類型： 證件號碼：
訴訟代理人
有□
姓名：
單位： 職務： 聯(lián)系電話：
（訴訟代理人為非律師的自然人，請增加填寫以下信息） 住址：
證件類型： 證件號碼：
與自訴人的關(guān)系： 無□
法定代理人或 代為告訴人
有□
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 民族：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位：
住址：
聯(lián)系電話： 證件類型： 證件號碼：
與自訴人的關(guān)系： 無□
被告人
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日
民族：
出生地：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位：
戶籍地： 住址：
聯(lián)系電話： 證件類型： 證件號碼：
發(fā)布侮辱信息的網(wǎng)絡平臺的名稱及賬號：
是否提起附帶民事訴訟
是□ 否□
訴訟請求
1. 請求對被告人 ××× 以侮辱罪追究刑事責任。
2.（提起附帶民事訴訟的）請求被告人 ××× 賠償因犯罪行為給自訴人造成的物質(zhì)損失。 3.（其他請求）。
通過信息網(wǎng)絡實施侮辱行為，自訴人提供證據(jù)確有困難的，是否需要公安機關(guān)提供協(xié)助 是□（具體事項和線索）
否□
事實與理由
1. 事實（被告人實施侮辱行為的時間、地點、手段、情節(jié)、危害后果等，被告人通過網(wǎng)絡實施的， 自訴人如果與網(wǎng)絡平臺存在相關(guān)訴訟，請一并寫明訴訟情況）：
2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承擔附帶民事賠償責任的法律依據(jù)）：
證據(jù)清單 （證據(jù)材料另附）
1. 證明被告人實施侮辱行為、構(gòu)成犯罪等證據(jù)材料
2.（提起附帶民事訴訟的）證明因被告人實施侮辱行為給自訴人造成物質(zhì)損失的證據(jù)材料
3. 其他證據(jù)材料
是否同意調(diào)解
自訴部分
同意□ 不同意□ 暫不確定□
附帶民事部分
同意□ 不同意□ 暫不確定□
具狀人（簽字）：
日期：
