實例
刑事（附帶民事）自訴狀
（侮辱案）
說明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請?zhí)顚懕颈怼?/p>
1. 起訴時需提供自訴人、被告人的身份證或戶口本等身份材料，如無法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的聯(lián)系電話、住址等信息。
2. 委托律師為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書、律師事務(wù)所公函及律師證復(fù)印件。
委托其他自然人為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書、受托人身份材料、與自訴人關(guān)系的證 明等。
3. 如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強制、威嚇等無法告訴，或者是限制行為能力人以 及因年老、患病、盲、聾、啞等不能親自告訴，其法定代理人、近親屬告訴或者代為告訴的，應(yīng)當(dāng) 提供與被害人關(guān)系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。
4. 證據(jù)材料需說明證據(jù)名稱和來源，有證人的，需提供證人的姓名、住址、聯(lián)系方式等；有多 名證人的，請?zhí)峁┳C人名單。
5. 自訴人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失， 同時提起附帶民事訴訟的，需填寫本表附帶 民事部分有關(guān)內(nèi)容。
6. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認(rèn)為與案件無關(guān)的項目可以填“無”或不填；對于本 表中勾選項可以在對應(yīng)項打“√ ”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁填寫。
7. 本表 word 電子版填寫時，相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容，但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例 如，多自訴人、多被告人或多訴訟代理人等情況，可根據(jù)實際情況復(fù)制粘貼；需填寫文字較多時， 可根據(jù)實際對欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
如果訴訟參與人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法 追究責(zé)任。
當(dāng)事人信息
自訴人
姓名：李 ×
性別：男□ 女R
出生日期：1952 年 × 月 × 日
民族：漢
出生地：河北省沙河市
文化程度： 小學(xué)
職業(yè)：農(nóng)民 工作單位：無
戶籍地：河北省沙河市 ×× 鄉(xiāng) ×× 村 10 號
住址：河北省沙河市 ×× 鄉(xiāng) ×× 村 10 號
聯(lián)系電話： ×××××××××××
證件類型： 身份證
證件號碼： ××××××××××××××××××
訴訟代理人
有R
姓名：張 ××
單位： ×× 律師事務(wù)所 職務(wù)：律師 聯(lián)系電話： ××××××××××× （訴訟代理人為非律師的自然人，請增加填寫以下信息）
住址：
證件類型： 證件號碼：
與自訴人的關(guān)系： 無□
法定代理人或 代為告訴人
有□
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 民族：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位：
住址：
聯(lián)系電話： 證件類型： 證件號碼：
與自訴人的關(guān)系： 無R
被告人
姓名：楊 ××
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
出生地：
文化程度： 小學(xué)
職業(yè)：農(nóng)民 工作單位： 戶籍地：
住址：河北省沙河市 ×× 鄉(xiāng) ×× 村 15 號
聯(lián)系電話： ×××××××××××
證件類型：
證件號碼：
發(fā)布侮辱信息的網(wǎng)絡(luò)平臺的名稱及賬號：
是否提起附帶民事訴訟
是R 否□
訴訟請求
1. 請求對被告人 楊 ×× 以侮辱罪追究刑事責(zé)任。
2. 請求法院判決被告人楊 ×× 賠償醫(yī)療費 4400 元、誤工費 20000 元、護(hù)理費 1280 元、住院伙食補 助費 320 元、營養(yǎng)費 160 元、交通費 300 元，共計 26460 元。
通過信息網(wǎng)絡(luò)實施侮辱行為，自訴人提供證據(jù)確有困難的，是否需要公安機關(guān)提供協(xié)助 是□（具體事項和線索）
否R
事實與理由
1. 事實（被告人實施侮辱行為的時間、地點、手段、情節(jié)、危害后果等，被告人通過網(wǎng)絡(luò)實施的， 自訴人如果與網(wǎng)絡(luò)平臺存在相關(guān)訴訟，請一并寫明訴訟情況）：
自訴人與被告人系鄰居，2019 年 9 月 8 日 14 時許，自訴人和張甲、張乙送他人看病返回至被告 人家門口時，被告人亂罵自訴人，并向自訴人潑糞水，讓自訴人人格尊嚴(yán)受到嚴(yán)重傷害，致自訴人 發(fā)燒引發(fā)并發(fā)癥住院 16 天。
2. 理由（被告人涉嫌犯罪的法律依據(jù)）：
被告人為達(dá)到讓自訴人丟臉的目的，在他人在場的情況下，公然侮辱自訴人，情節(jié)嚴(yán)重，其行 為已觸犯《中華人民共和國刑法》第二百四十六條，構(gòu)成侮辱罪。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟 法》第一百零一條規(guī)定，因被告人犯罪行為給自訴人造成的物質(zhì)損失，被告人應(yīng)當(dāng)賠償。
證據(jù)清單 （證據(jù)材料另附）
1. ×× 派出所的受案回執(zhí)，派出所制作的案發(fā)現(xiàn)場示意圖及現(xiàn)場照片， ×× 派出所對被告人及證人 張甲、張乙作的詢問筆錄。
2. 自訴人的住院病歷及醫(yī)療發(fā)票。
是否同意調(diào)解
自訴部分
同意R 不同意□ 暫不確定□
附帶民事部分
同意R 不同意□ 暫不確定□
具狀人（簽字）： 李 ×
日期： ×× 年 ×× 月 ×× 日
