刑事（附帶民事）自訴狀
（拒不執(zhí)行判決、裁定案）
說明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請?zhí)顚懕颈怼?/p>
1. 起訴時需提供自訴人、被告人的身份證或戶口本等身份材料，如無法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的聯(lián)系電話、住址等信息。自訴人為單位的，需提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，訴訟代表人身 份證、在職證明等材料。
2. 委托律師為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書、律師事務(wù)所公函及律師證復(fù)印件。
委托其他自然人為訴訟代理人的，需提供授權(quán)委托書、受托人身份材料、與自訴人關(guān)系的證 明等。
3. 如果被害人死亡、喪失行為能力或者因受強(qiáng)制、威嚇等無法告訴，或者是限制行為能力人以 及因年老、患病、盲、聾、啞等不能親自告訴，其法定代理人、近親屬告訴或者代為告訴的，應(yīng)當(dāng) 提供與被害人關(guān)系的證明和被害人不能親自告訴的原因的證明。
4. 證據(jù)材料需說明證據(jù)名稱和來源，有證人的，需提供證人的姓名、住址、聯(lián)系方式等；有多 名證人的，請?zhí)峁┳C人名單。
5. 自訴人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失， 同時提起附帶民事訴訟的，需填寫本表附帶 民事部分有關(guān)內(nèi)容。
6. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認(rèn)為與案件無關(guān)的項目可以填“無”或不填；對于本 表中勾選項可以在對應(yīng)項打“√ ”;您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁填寫。
7. 本表 word 電子版填寫時，相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴(kuò)容，但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例 如，多自訴人、多被告人或多訴訟代理人等情況，可根據(jù)實際情況復(fù)制粘貼；需填寫文字較多時， 可根據(jù)實際對欄目進(jìn)行擴(kuò)容等。
★特別提示★
如果訴訟參與人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法 追究責(zé)任。
當(dāng)事人信息
自訴人 （自然人）
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日
民族：
出生地：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位：
戶籍地： 住址：
聯(lián)系電話： 證件類型： 證件號碼：
自訴人 （單位）
名稱：
住所地（主要辦事機(jī)構(gòu)所在地）： 注冊地：
統(tǒng)一社會信用代碼：
法定代表人： 職務(wù)：聯(lián)系電話： 實際控制人 / 負(fù)責(zé)人：職務(wù)：聯(lián)系電話：訴訟代表人： 職務(wù)：聯(lián)系電話：
訴訟代理人
有□
姓名：
單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
（訴訟代理人為非律師的自然人，請增加填寫以下信息） 住址：
證件類型： 證件號碼：
與自訴人的關(guān)系： 無□
法定代理人或 代為告訴人
有□
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 民族：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位：
住址：
聯(lián)系電話： 證件類型： 證件號碼：
與自訴人的關(guān)系： 無□
被告人 （自然人）
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日
民族：
出生地：
文化程度：
職業(yè)： 工作單位：
戶籍地： 住址：
聯(lián)系電話： 證件類型： 證件號碼：
被告人 （單位）
名稱：
住所地（主要辦事機(jī)構(gòu)所在地）： 注冊地：
統(tǒng)一社會信用代碼：
法定代表人： 職務(wù)：聯(lián)系電話： 實際控制人 / 負(fù)責(zé)人：職務(wù)：聯(lián)系電話：訴訟代表人： 職務(wù)：聯(lián)系電話：
是否提起附帶民事訴訟
是□ 否□
訴訟請求
1. 請求對被告人 ××× 以拒不執(zhí)行判決、裁定罪追究刑事責(zé)任。
2.（提起附帶民事訴訟的）請求被告人 ××× 賠償因犯罪行為給自訴人造成的物質(zhì)損失。 3.（其他請求）
事實與理由
1. 事實：
（1）自訴人認(rèn)為被告人拒不執(zhí)行的生效判決書、裁定書的案號、生效日期、作出法院的名稱；
（2）自訴人向法院申請執(zhí)行的情況（如申請執(zhí)行的裁判文書涉及其他人員 / 單位，請寫明相關(guān)人員 / 單位的姓名和聯(lián)系方式）；
（3）被告人是否有執(zhí)行能力；
（4）自訴人向公安機(jī)關(guān)或人民檢察院提出控告的情況；
（5）公安機(jī)關(guān)或人民檢察院的答復(fù)情況（如是否作出《不予立案通知書》或《不起訴決定書》，是否 不接收報案材料等）；
（6）其他有關(guān)事實。
2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承擔(dān)附帶民事賠償責(zé)任的法律依據(jù)）：
證據(jù)清單 （證據(jù)材料另附）
1. 自訴人申請執(zhí)行的裁判文書。
2. 公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)不予答復(fù)的相關(guān)材料。
3.（提起附帶民事訴訟的）證明因被告人實施拒不執(zhí)行判決、裁定行為給自訴人造成物質(zhì)損失的證 據(jù)材料。
4. 其他證據(jù)材料。
具狀人（簽字、蓋章）：
日期：
刑事（附帶民事）自訴狀范本（拒不執(zhí)行判決、裁定案）.doc
