【發(fā)布部門】 合肥市衛(wèi)生局 【發(fā)文字號】 衛(wèi)監(jiān)督[2006]221號
【發(fā)布日期】 2006.05.29 【實施日期】 2006.05.29
【時效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 中醫(yī)管理
合肥市衛(wèi)生局關(guān)于對全市醫(yī)療機構(gòu)開展打擊非法行醫(yī)和傳染病防治綜合執(zhí)法檢查的通知
(衛(wèi)監(jiān)督〔2006〕221號)
各縣（區(qū)）衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所、各級各類醫(yī)療機構(gòu)：
為認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》、《血站管理辦法》、《合肥市傳染病收治管理辦法》等法律、法規(guī)，根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳（皖衛(wèi)監(jiān)〔2006〕50號《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項執(zhí)法檢查的通知》的要求和合肥市2006年專項檢查計劃安排，進一步加強我市醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)及傳染病防治工作，保障人民身體健康，我局決定自2006年5月30日起在全市組織開展對各級各類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)注冊及傳染病收治、防治的綜合執(zhí)法檢查。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、執(zhí)法檢查對象及職責(zé)分工
按照屬地和分級管理的原則，由市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所負責(zé)監(jiān)督檢查市衛(wèi)生行政部門發(fā)證的醫(yī)療機構(gòu)，并組織對縣區(qū)檢查的單位進行督查；縣（區(qū)）衛(wèi)生監(jiān)督所負責(zé)檢查轄區(qū)內(nèi)縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門發(fā)證的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)的本底數(shù)量以2006年4月30日各衛(wèi)生行政部門發(fā)證單位數(shù)為準(zhǔn)，監(jiān)督覆蓋率100%。
二、執(zhí)法檢查內(nèi)容
?。ㄒ唬z查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為（檢查表見附件1），重點檢查：
1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否過期、失效的；
2、診療活動是否超出登記的診療科目范圍；
3、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點、主要負責(zé)人、名稱未做變更登記的；
4、是否存在將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他機構(gòu)，打著醫(yī)療機構(gòu)的名義開展診療活動的；
5、是否存在登記注冊服務(wù)對象為內(nèi)部職工，但未經(jīng)許可和變更登記擅自向社會開放；
6、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開展“義診”；
7、是否存在發(fā)布非法醫(yī)療廣告；
8、是否存在未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及《母嬰保健技術(shù)考核合格證》開展母嬰保健服務(wù)的。
?。ǘz查傳染病防治管理情況。重點檢查：1、檢查醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心傳染病疫情報告管理的執(zhí)行情況。對醫(yī)療機構(gòu)重點檢查內(nèi)科、兒科、檢驗科等科室的傳染病登記、報告情況，并檢查傳染病人是否存在漏報、緩報、謊報情況；對疾病預(yù)防控制中心重點檢查傳染病疫情報告管理情況（具體檢查內(nèi)容見附件2、3）；2、疫情信息網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)運行情況；3、疫情信息監(jiān)測與分析情況；4、醫(yī)療機構(gòu)感染性疾病科的設(shè)置及預(yù)檢分診工作開展情況；5、檢查醫(yī)療機構(gòu)、疾控中心疾病監(jiān)測情況。主要檢查監(jiān)測點醫(yī)院和區(qū)縣疾控中心是否按照規(guī)定做好不明原因肺炎、傳染性非典型肺炎、人禽流感和流感等疾病的監(jiān)測和報告工作。6、傳染病收治規(guī)范情況。
?。ㄈ┫靖綦x制度執(zhí)行情況。重點檢查：1、醫(yī)院感染管理組織、專職人員及培訓(xùn)情況；2、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、注射室、檢驗科、內(nèi)鏡室等重點科室醫(yī)院感染管理規(guī)范；3、檢查醫(yī)療機構(gòu)消毒產(chǎn)品使用情況。主要檢查醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械衛(wèi)生許可批件持證情況，使用的消毒產(chǎn)品標(biāo)識標(biāo)簽（說明書）內(nèi)容是否符合要求； 對醫(yī)療機構(gòu)中使用的所有取得衛(wèi)生部消毒劑衛(wèi)生許可批件的消毒產(chǎn)品進行抽檢，每件消毒劑抽檢同一批號且未開封的產(chǎn)品4件， 檢測消毒劑主要有效成分的含量。4、消毒供應(yīng)室合格證和內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)及管理檢查驗收合格證。5、開展消毒與滅菌效果監(jiān)測情況。
（四）病原微生物實驗室的生物安全情況。主要檢查二、三級醫(yī)療機構(gòu)和疾控中心病原微生物實驗室的硬件設(shè)施、布局情況，同時檢查菌種、生物陽性標(biāo)本保存和管理及廢棄標(biāo)本、實驗材料處理等情況。
?。ㄎ澹┽t(yī)療廢物管理情況。重點檢查：1、醫(yī)療廢物管理組織、制度及應(yīng)急預(yù)案的制定；2、醫(yī)療廢物分類收集情況；3、醫(yī)療廢物包裝物、運輸、處理是否符合規(guī)定；4、暫時貯存間是否符合衛(wèi)生要求；5、交接登記情況，檢查環(huán)保出具的收驗單；6、個人防護及培訓(xùn)情況。
?。┡R床用血管理。重點檢查：1、血液的貯存情況；2、配血檢測及發(fā)放管理情況。
三、檢查方法
執(zhí)法檢查采取檢查現(xiàn)場、查看相關(guān)資料及填寫檢查表等方法。在檢查中發(fā)現(xiàn)被查單位存在的違法違規(guī)行為，衛(wèi)生行政部門當(dāng)即依法立案查處。
四、執(zhí)法檢查時間
此次執(zhí)法檢查時間從2006年5月底開始至10月中旬結(jié)束。
?。ㄒ唬?zhǔn)備和自查階段：5月底至6月初
1、各縣區(qū)衛(wèi)生局要根據(jù)本通知的精神結(jié)合實際制定實施方案和行動日程，并對監(jiān)督執(zhí)法人員開展培訓(xùn)，統(tǒng)一認識，認真執(zhí)行通知各項要求。
2、各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本通知的檢查內(nèi)容開展自查，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進行整改。
?。ǘz查實施階段：市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所和各縣區(qū)衛(wèi)生局9月底前完成對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的綜合執(zhí)法檢查。并于10月10日前將執(zhí)法檢查總結(jié)（包括出動人次數(shù)、檢查結(jié)果、發(fā)現(xiàn)問題、跟蹤復(fù)查情況以及采取的措施和建議等情況）及檢查表格上報市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所將全市材料及總結(jié)匯總后報市衛(wèi)生局備案。（聯(lián)系人：市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療機構(gòu)、傳染病防治監(jiān)督科；聯(lián)系電話及傳真：2182510； E-mail： hfwj@163.com）全部執(zhí)法檢查結(jié)束后將在全市通報反饋檢查結(jié)果。
?。ㄈ┦行l(wèi)生局將對全市執(zhí)法檢查情況進行督查，重點督查行政處罰及醫(yī)療機構(gòu)整改措施的落實情況。
五、工作要求
?。ㄒ唬└骺h區(qū)衛(wèi)生行政部門要根據(jù)轄區(qū)的特點，制定切實可行的具體工作實施方案，充實執(zhí)法檢查隊伍，對參加本次執(zhí)法行動的衛(wèi)生監(jiān)督員做好動員和培訓(xùn)工作，以明確職責(zé)、掌握實施要求，確保工作落實到位。
?。ǘ└骷壐黝愥t(yī)療機構(gòu)要依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為。各級各類醫(yī)療機構(gòu)法人代表是醫(yī)療機構(gòu)依法規(guī)范執(zhí)業(yè)的第一責(zé)任人，要切實承擔(dān)起管理職責(zé)，開展自查自糾，規(guī)范診療行為，堅決糾正違法違規(guī)行為。要嚴格執(zhí)行國家法律、法規(guī)和各項管理制度、診療技術(shù)操作規(guī)范，加強醫(yī)院感染管理，開展醫(yī)院感染監(jiān)測，嚴格消毒藥械索證制度，防止醫(yī)院感染特別是醫(yī)源性感染的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。
?。ㄈ└骷壭l(wèi)生行政部門要嚴格執(zhí)法，認真查處違法違規(guī)行為。要嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理辦法》等法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，重點開展對非法行醫(yī)和醫(yī)療機構(gòu)聘用非醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)、出租科室、外包科室的治理整頓。對未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊、未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》人員行醫(yī)的、對聘用上述人員行醫(yī)或出租診室、外包科室的醫(yī)療機構(gòu)，要依法予以查處，并追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，要依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。對縱容、庇護甚至直接參與違法活動的人員和醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人，要及時移送紀檢監(jiān)察部門處理；涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)查處。
?。ㄋ模└骷壭l(wèi)生行政部門及衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)要切實履行法律賦予的監(jiān)管職責(zé)，責(zé)任到人，建立起相應(yīng)的工作責(zé)任制度和責(zé)任追究制度，對在打擊非法行醫(yī)專項行動中醫(yī)療機構(gòu)有令不行、有禁不止的，以及衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)工作人員失職、瀆職、濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，市衛(wèi)生局將嚴格按照《衛(wèi)生部關(guān)于打擊非法行醫(yī)專項行動責(zé)任追究的意見》及《合肥市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督行政執(zhí)法責(zé)任制》的規(guī)定，嚴肅追究有關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任。
附件
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)情況檢查表
2、醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治情況檢查表
3、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物現(xiàn)場檢查表
4、病原微生物實驗室現(xiàn)場檢查表（略）
5、醫(yī)療機構(gòu)消毒隔離制度執(zhí)行情況檢查表（略）
6、疾病控制機構(gòu)傳染病防治情況檢查表（略）
7、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血檢查表（略）
8、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查結(jié)果匯總表（略）
9、醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治檢查結(jié)果匯總表（略）
10、醫(yī)療機構(gòu)案件查處情況匯總表（略）
合肥市衛(wèi)生局
二ＯＯ六年五月二十九日
附件1
醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)情況檢查表
單位名稱： 類別： 地址： 負責(zé)人：
電話： 醫(yī)務(wù)人員人數(shù)：
1、是否使用過期、失效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 ?。ㄊ恰?否）
2、是否按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動?。ㄊ恰》瘢?br />
如是：超科目為：
3、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點、主要負責(zé)人、名稱未做變更登記 （是 否）
4、醫(yī)療機構(gòu)是否存在“出租外包科室或房屋” （是 否）
如是，出租科室為 ；違法收入為
5、是否存在醫(yī)務(wù)人員未對其執(zhí)業(yè)證書變更登記 ?。ㄊ恰》瘢?br />
抽查 人，未變更登記的有 人
6、是否存在使用非技術(shù)人員從事衛(wèi)生技術(shù)工作的 （是 否）
抽查 人，非衛(wèi)生技術(shù)人員 人
7、是否存在登記注冊服務(wù)對象為內(nèi)部職工未經(jīng)許可和變更登記擅自向社會開放
?。ㄊ恰》瘢?br />
8、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開展“義診” （是 否）
9、是否存在非法刊播醫(yī)療廣告 （是 否）
非法醫(yī)療廣告的名稱 ，刊播報紙
10、是否存在未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及考核合格證開展母嬰保健技術(shù)服務(wù) ?。ㄊ恰》瘢?br />
11、是否存在非法接生 （是 否）
12、是否利用B超鑒定胎兒性別 （是 否）
被檢查人： 檢查人員：
檢查日期：
附件2
合肥市醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治工作檢查表
單位 地址
法人代表： 負責(zé)人： 聯(lián)系電話：
一、 傳染病疫情報告
?。ㄒ唬┦欠窠⒁咔楣芾斫M織（查閱成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情組織的文件、成立醫(yī)療應(yīng)急救治隊伍的文件）：是 否；
?。ǘ┦欠窠⒔∪话l(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度、預(yù)檢分診制度、首診負責(zé)制度、門診工作日志制度、自查制度、獎懲制度、培訓(xùn)制度：健全、不健全
?。ㄈ┮咔閳蟾婀芾?br />
1、設(shè)置預(yù)防保健科或?qū)＃妫┞毴藛T：有 無，人數(shù)： ，專業(yè)培訓(xùn)人數(shù)： 負責(zé)人：
2、醫(yī)院內(nèi)部傳染病卡填寫、收集、核實、上報的流程：
3、門診日志項目齊全（門診日志和登記簿的內(nèi)容有病名、患者姓名、性別、年齡、初/復(fù)診、職業(yè)、居住地點、發(fā)病時間、就診時間、報告時間、和就診醫(yī)師等）：齊全 不齊全
4、防保科傳染病總登記簿：有、無，與責(zé)任報告人之間交接記錄：有、無，
專用于網(wǎng)絡(luò)直報/傳染病疫情管理的主要設(shè)備： 。
疫情管理人員向縣區(qū)CDC傳送傳染病報告卡的記錄：有、無。
5、疫情報告自查記錄：有、無，頻次： ，獎懲記錄：有、無
6、縣區(qū)CDC對你醫(yī)院進行的傳染病漏報告調(diào)查：有、無，調(diào)查結(jié)果：
7、現(xiàn)場隨機抽查5例傳染病病例與登記簿核對：報告 例，漏報 例，緩報 例、瞞報 例、謊報 例。
二、醫(yī)療救治及疫情控制
1、設(shè)立預(yù)檢分診點或感染性疾病科：有、無，
2、感染性疾病科門診設(shè)置：（傳染科、肝炎、腸道、發(fā)熱門診整合）
①選址、設(shè)計合理（與普通門診分開）：是 否
?、趻焯枴⑹召M獨立（與普通門診分開）：是 否，
?、酆粑溃òl(fā)熱）和腸道疾病候診、藥房（或藥柜）、治療室、檢驗、放射、觀察室等分開：是 否，缺少 ，④腸道專用廁所：有 無
?、菰\室內(nèi)空氣消毒設(shè)備：有 無，流動水洗手設(shè)施：有 無，干燥設(shè)施：有 無
?、薇匾尼t(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施：有 無，數(shù)量：
⑦感染性疾病患者就診流程是否合理：是 否，
⑧各科室的醫(yī)師在接診中詢問病人有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史進行預(yù)檢：有 無，對接診處采取必要的消毒措施：有 無。
三、培訓(xùn)：開展對醫(yī)務(wù)人員傳染病防治相關(guān)法律法規(guī)、消毒隔離及傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)：有 無，每年培訓(xùn)檔案： 有、無，培訓(xùn)對象及人數(shù)：
現(xiàn)場抽查管理、臨床、院感、疫報人員進行相關(guān)知識的考核（考試）。
被檢查單位人陪同人員： 檢查人員： 檢查日期：
附件3
合肥市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物執(zhí)法檢查表
單位： 地址 法人代表/負責(zé)人： 聯(lián)系電話：
1、建立醫(yī)療廢物管理組織：（有 無）； 管理科負責(zé)人姓名 電話
2、第一責(zé)任人是否為法人代表或主要負責(zé)人（是 否）
3、建立醫(yī)療廢物管理意外事件應(yīng)急預(yù)案 （有 無）
4、建立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度：臨床科室醫(yī)療廢物管理制度 （有 無）
醫(yī)技科室醫(yī)療廢物管理制度 （有 無）；醫(yī)療廢物院內(nèi)分類收集運輸管理規(guī)定 （有 無）；
醫(yī)療廢物集中存放場所管理規(guī)定（有 無）；相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度 （有 無）
5、產(chǎn)生地醫(yī)療廢物處置工作流程（圖或文字）（有 無）
6、相關(guān)人員法律規(guī)范知識培訓(xùn)計劃（有 無）及落實：
培訓(xùn)檔案：（有、 無）；培訓(xùn)人數(shù)及對象： ；“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法”（有 無）
7、醫(yī)療廢物是否按醫(yī)療廢物分類目錄進行分類（是 否）：
專用包裝物：感染性廢物（ 色） 損傷性廢物：
盛裝醫(yī)療廢物的包裝物有無警示標(biāo)識及中文標(biāo)識：有 無）
標(biāo)識中有醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位（有 無） 產(chǎn)生日期（有 無）
傳染病醫(yī)院及病區(qū)生活垃圾（ 色）
8、醫(yī)療廢物交接登記：科室登記本（有 無）；登記內(nèi)容來源、 種類、 重（數(shù)）量、 交接時間、 去向、 經(jīng)辦人簽名齊全（是 否）。
9、運送：固定時間和路線（是 否）；專用運送工具（有 無）；運送工具的清洗消毒（是 否）
10、暫時貯存間：專（兼）職管理人員（有、 無）；醫(yī)療廢物警示標(biāo)識（有、無）；
“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識（有、無）；防鼠（有、無）； 防蚊蠅（有、無）；防蟑螂（有、無）；
遠離醫(yī)療區(qū)（是 否）、 食品加工區(qū)（有 無）、生活垃圾（有 無）
11、轉(zhuǎn)移聯(lián)單保存?。〞r間：200 年 月 --200 年 月 日
12、防護用品：防護帽 （有 無）； 防護眼鏡（有 無）；連衣褲（有 無）；工業(yè)圍裙（有 無） ；
工業(yè)用靴（有 無）；可呼吸的面罩 （有 無）；用后可棄手套（醫(yī)務(wù)人員）（有 無）
用于沉重的任務(wù)的手套（處理廢物的工人）（有 無）
13、自行處置醫(yī)療廢物的（看記錄）：
醫(yī)療廢物消毒（是 否）；毀形（是 否）；焚燒（是 否）消毒后填埋（是 否）。
14、醫(yī)院污水處理系統(tǒng)（有 無）；污水處理方式：
總余氯：連續(xù)處理裝置的污水，每日檢測 次；間歇式處理裝置的污水，每次排放前檢測（是 否）
糞大腸菌群：每月監(jiān)測不得少于1 次（是 否）。
致病菌：監(jiān)測沙門氏菌每季度不少于1 次（是 否）； 志賀氏菌每年不少于2 次（是 否）。
結(jié)核桿菌：結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)檢測。
理化指標(biāo)：pH 每日監(jiān)測不少于2 次（是 否），COD 和SS 每周1 次（是 否），其他污染物每季度監(jiān)測不少于1 次（是 否）。
被檢查單位陪同人： 檢查人：
檢查日期：
【發(fā)布日期】 2006.05.29 【實施日期】 2006.05.29
【時效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 中醫(yī)管理
合肥市衛(wèi)生局關(guān)于對全市醫(yī)療機構(gòu)開展打擊非法行醫(yī)和傳染病防治綜合執(zhí)法檢查的通知
(衛(wèi)監(jiān)督〔2006〕221號)
各縣（區(qū)）衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所、各級各類醫(yī)療機構(gòu)：
為認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》、《血站管理辦法》、《合肥市傳染病收治管理辦法》等法律、法規(guī)，根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳（皖衛(wèi)監(jiān)〔2006〕50號《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項執(zhí)法檢查的通知》的要求和合肥市2006年專項檢查計劃安排，進一步加強我市醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)及傳染病防治工作，保障人民身體健康，我局決定自2006年5月30日起在全市組織開展對各級各類醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)注冊及傳染病收治、防治的綜合執(zhí)法檢查。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、執(zhí)法檢查對象及職責(zé)分工
按照屬地和分級管理的原則，由市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所負責(zé)監(jiān)督檢查市衛(wèi)生行政部門發(fā)證的醫(yī)療機構(gòu)，并組織對縣區(qū)檢查的單位進行督查；縣（區(qū)）衛(wèi)生監(jiān)督所負責(zé)檢查轄區(qū)內(nèi)縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門發(fā)證的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)的本底數(shù)量以2006年4月30日各衛(wèi)生行政部門發(fā)證單位數(shù)為準(zhǔn)，監(jiān)督覆蓋率100%。
二、執(zhí)法檢查內(nèi)容
?。ㄒ唬z查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為（檢查表見附件1），重點檢查：
1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否過期、失效的；
2、診療活動是否超出登記的診療科目范圍；
3、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點、主要負責(zé)人、名稱未做變更登記的；
4、是否存在將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或者其他機構(gòu)，打著醫(yī)療機構(gòu)的名義開展診療活動的；
5、是否存在登記注冊服務(wù)對象為內(nèi)部職工，但未經(jīng)許可和變更登記擅自向社會開放；
6、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開展“義診”；
7、是否存在發(fā)布非法醫(yī)療廣告；
8、是否存在未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及《母嬰保健技術(shù)考核合格證》開展母嬰保健服務(wù)的。
?。ǘz查傳染病防治管理情況。重點檢查：1、檢查醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心傳染病疫情報告管理的執(zhí)行情況。對醫(yī)療機構(gòu)重點檢查內(nèi)科、兒科、檢驗科等科室的傳染病登記、報告情況，并檢查傳染病人是否存在漏報、緩報、謊報情況；對疾病預(yù)防控制中心重點檢查傳染病疫情報告管理情況（具體檢查內(nèi)容見附件2、3）；2、疫情信息網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)運行情況；3、疫情信息監(jiān)測與分析情況；4、醫(yī)療機構(gòu)感染性疾病科的設(shè)置及預(yù)檢分診工作開展情況；5、檢查醫(yī)療機構(gòu)、疾控中心疾病監(jiān)測情況。主要檢查監(jiān)測點醫(yī)院和區(qū)縣疾控中心是否按照規(guī)定做好不明原因肺炎、傳染性非典型肺炎、人禽流感和流感等疾病的監(jiān)測和報告工作。6、傳染病收治規(guī)范情況。
?。ㄈ┫靖綦x制度執(zhí)行情況。重點檢查：1、醫(yī)院感染管理組織、專職人員及培訓(xùn)情況；2、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、注射室、檢驗科、內(nèi)鏡室等重點科室醫(yī)院感染管理規(guī)范；3、檢查醫(yī)療機構(gòu)消毒產(chǎn)品使用情況。主要檢查醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械衛(wèi)生許可批件持證情況，使用的消毒產(chǎn)品標(biāo)識標(biāo)簽（說明書）內(nèi)容是否符合要求； 對醫(yī)療機構(gòu)中使用的所有取得衛(wèi)生部消毒劑衛(wèi)生許可批件的消毒產(chǎn)品進行抽檢，每件消毒劑抽檢同一批號且未開封的產(chǎn)品4件， 檢測消毒劑主要有效成分的含量。4、消毒供應(yīng)室合格證和內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)及管理檢查驗收合格證。5、開展消毒與滅菌效果監(jiān)測情況。
（四）病原微生物實驗室的生物安全情況。主要檢查二、三級醫(yī)療機構(gòu)和疾控中心病原微生物實驗室的硬件設(shè)施、布局情況，同時檢查菌種、生物陽性標(biāo)本保存和管理及廢棄標(biāo)本、實驗材料處理等情況。
?。ㄎ澹┽t(yī)療廢物管理情況。重點檢查：1、醫(yī)療廢物管理組織、制度及應(yīng)急預(yù)案的制定；2、醫(yī)療廢物分類收集情況；3、醫(yī)療廢物包裝物、運輸、處理是否符合規(guī)定；4、暫時貯存間是否符合衛(wèi)生要求；5、交接登記情況，檢查環(huán)保出具的收驗單；6、個人防護及培訓(xùn)情況。
?。┡R床用血管理。重點檢查：1、血液的貯存情況；2、配血檢測及發(fā)放管理情況。
三、檢查方法
執(zhí)法檢查采取檢查現(xiàn)場、查看相關(guān)資料及填寫檢查表等方法。在檢查中發(fā)現(xiàn)被查單位存在的違法違規(guī)行為，衛(wèi)生行政部門當(dāng)即依法立案查處。
四、執(zhí)法檢查時間
此次執(zhí)法檢查時間從2006年5月底開始至10月中旬結(jié)束。
?。ㄒ唬?zhǔn)備和自查階段：5月底至6月初
1、各縣區(qū)衛(wèi)生局要根據(jù)本通知的精神結(jié)合實際制定實施方案和行動日程，并對監(jiān)督執(zhí)法人員開展培訓(xùn)，統(tǒng)一認識，認真執(zhí)行通知各項要求。
2、各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本通知的檢查內(nèi)容開展自查，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進行整改。
?。ǘz查實施階段：市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所和各縣區(qū)衛(wèi)生局9月底前完成對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的綜合執(zhí)法檢查。并于10月10日前將執(zhí)法檢查總結(jié)（包括出動人次數(shù)、檢查結(jié)果、發(fā)現(xiàn)問題、跟蹤復(fù)查情況以及采取的措施和建議等情況）及檢查表格上報市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所，市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所將全市材料及總結(jié)匯總后報市衛(wèi)生局備案。（聯(lián)系人：市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療機構(gòu)、傳染病防治監(jiān)督科；聯(lián)系電話及傳真：2182510； E-mail： hfwj@163.com）全部執(zhí)法檢查結(jié)束后將在全市通報反饋檢查結(jié)果。
?。ㄈ┦行l(wèi)生局將對全市執(zhí)法檢查情況進行督查，重點督查行政處罰及醫(yī)療機構(gòu)整改措施的落實情況。
五、工作要求
?。ㄒ唬└骺h區(qū)衛(wèi)生行政部門要根據(jù)轄區(qū)的特點，制定切實可行的具體工作實施方案，充實執(zhí)法檢查隊伍，對參加本次執(zhí)法行動的衛(wèi)生監(jiān)督員做好動員和培訓(xùn)工作，以明確職責(zé)、掌握實施要求，確保工作落實到位。
?。ǘ└骷壐黝愥t(yī)療機構(gòu)要依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為。各級各類醫(yī)療機構(gòu)法人代表是醫(yī)療機構(gòu)依法規(guī)范執(zhí)業(yè)的第一責(zé)任人，要切實承擔(dān)起管理職責(zé)，開展自查自糾，規(guī)范診療行為，堅決糾正違法違規(guī)行為。要嚴格執(zhí)行國家法律、法規(guī)和各項管理制度、診療技術(shù)操作規(guī)范，加強醫(yī)院感染管理，開展醫(yī)院感染監(jiān)測，嚴格消毒藥械索證制度，防止醫(yī)院感染特別是醫(yī)源性感染的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。
?。ㄈ└骷壭l(wèi)生行政部門要嚴格執(zhí)法，認真查處違法違規(guī)行為。要嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理辦法》等法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定，重點開展對非法行醫(yī)和醫(yī)療機構(gòu)聘用非醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)、出租科室、外包科室的治理整頓。對未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊、未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》人員行醫(yī)的、對聘用上述人員行醫(yī)或出租診室、外包科室的醫(yī)療機構(gòu)，要依法予以查處，并追究有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，要依法移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。對縱容、庇護甚至直接參與違法活動的人員和醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人，要及時移送紀檢監(jiān)察部門處理；涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)查處。
?。ㄋ模└骷壭l(wèi)生行政部門及衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)要切實履行法律賦予的監(jiān)管職責(zé)，責(zé)任到人，建立起相應(yīng)的工作責(zé)任制度和責(zé)任追究制度，對在打擊非法行醫(yī)專項行動中醫(yī)療機構(gòu)有令不行、有禁不止的，以及衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)工作人員失職、瀆職、濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，市衛(wèi)生局將嚴格按照《衛(wèi)生部關(guān)于打擊非法行醫(yī)專項行動責(zé)任追究的意見》及《合肥市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督行政執(zhí)法責(zé)任制》的規(guī)定，嚴肅追究有關(guān)人員的相關(guān)責(zé)任。
附件
1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)情況檢查表
2、醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治情況檢查表
3、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物現(xiàn)場檢查表
4、病原微生物實驗室現(xiàn)場檢查表（略）
5、醫(yī)療機構(gòu)消毒隔離制度執(zhí)行情況檢查表（略）
6、疾病控制機構(gòu)傳染病防治情況檢查表（略）
7、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血檢查表（略）
8、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查結(jié)果匯總表（略）
9、醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治檢查結(jié)果匯總表（略）
10、醫(yī)療機構(gòu)案件查處情況匯總表（略）
合肥市衛(wèi)生局
二ＯＯ六年五月二十九日
附件1
醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)情況檢查表
單位名稱： 類別： 地址： 負責(zé)人：
電話： 醫(yī)務(wù)人員人數(shù)：
1、是否使用過期、失效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 ?。ㄊ恰?否）
2、是否按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動?。ㄊ恰》瘢?br />
如是：超科目為：
3、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點、主要負責(zé)人、名稱未做變更登記 （是 否）
4、醫(yī)療機構(gòu)是否存在“出租外包科室或房屋” （是 否）
如是，出租科室為 ；違法收入為
5、是否存在醫(yī)務(wù)人員未對其執(zhí)業(yè)證書變更登記 ?。ㄊ恰》瘢?br />
抽查 人，未變更登記的有 人
6、是否存在使用非技術(shù)人員從事衛(wèi)生技術(shù)工作的 （是 否）
抽查 人，非衛(wèi)生技術(shù)人員 人
7、是否存在登記注冊服務(wù)對象為內(nèi)部職工未經(jīng)許可和變更登記擅自向社會開放
?。ㄊ恰》瘢?br />
8、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開展“義診” （是 否）
9、是否存在非法刊播醫(yī)療廣告 （是 否）
非法醫(yī)療廣告的名稱 ，刊播報紙
10、是否存在未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及考核合格證開展母嬰保健技術(shù)服務(wù) ?。ㄊ恰》瘢?br />
11、是否存在非法接生 （是 否）
12、是否利用B超鑒定胎兒性別 （是 否）
被檢查人： 檢查人員：
檢查日期：
附件2
合肥市醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治工作檢查表
單位 地址
法人代表： 負責(zé)人： 聯(lián)系電話：
一、 傳染病疫情報告
?。ㄒ唬┦欠窠⒁咔楣芾斫M織（查閱成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情組織的文件、成立醫(yī)療應(yīng)急救治隊伍的文件）：是 否；
?。ǘ┦欠窠⒔∪话l(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度、預(yù)檢分診制度、首診負責(zé)制度、門診工作日志制度、自查制度、獎懲制度、培訓(xùn)制度：健全、不健全
?。ㄈ┮咔閳蟾婀芾?br />
1、設(shè)置預(yù)防保健科或?qū)＃妫┞毴藛T：有 無，人數(shù)： ，專業(yè)培訓(xùn)人數(shù)： 負責(zé)人：
2、醫(yī)院內(nèi)部傳染病卡填寫、收集、核實、上報的流程：
3、門診日志項目齊全（門診日志和登記簿的內(nèi)容有病名、患者姓名、性別、年齡、初/復(fù)診、職業(yè)、居住地點、發(fā)病時間、就診時間、報告時間、和就診醫(yī)師等）：齊全 不齊全
4、防保科傳染病總登記簿：有、無，與責(zé)任報告人之間交接記錄：有、無，
專用于網(wǎng)絡(luò)直報/傳染病疫情管理的主要設(shè)備： 。
疫情管理人員向縣區(qū)CDC傳送傳染病報告卡的記錄：有、無。
5、疫情報告自查記錄：有、無，頻次： ，獎懲記錄：有、無
6、縣區(qū)CDC對你醫(yī)院進行的傳染病漏報告調(diào)查：有、無，調(diào)查結(jié)果：
7、現(xiàn)場隨機抽查5例傳染病病例與登記簿核對：報告 例，漏報 例，緩報 例、瞞報 例、謊報 例。
二、醫(yī)療救治及疫情控制
1、設(shè)立預(yù)檢分診點或感染性疾病科：有、無，
2、感染性疾病科門診設(shè)置：（傳染科、肝炎、腸道、發(fā)熱門診整合）
①選址、設(shè)計合理（與普通門診分開）：是 否
?、趻焯枴⑹召M獨立（與普通門診分開）：是 否，
?、酆粑溃òl(fā)熱）和腸道疾病候診、藥房（或藥柜）、治療室、檢驗、放射、觀察室等分開：是 否，缺少 ，④腸道專用廁所：有 無
?、菰\室內(nèi)空氣消毒設(shè)備：有 無，流動水洗手設(shè)施：有 無，干燥設(shè)施：有 無
?、薇匾尼t(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施：有 無，數(shù)量：
⑦感染性疾病患者就診流程是否合理：是 否，
⑧各科室的醫(yī)師在接診中詢問病人有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史進行預(yù)檢：有 無，對接診處采取必要的消毒措施：有 無。
三、培訓(xùn)：開展對醫(yī)務(wù)人員傳染病防治相關(guān)法律法規(guī)、消毒隔離及傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)：有 無，每年培訓(xùn)檔案： 有、無，培訓(xùn)對象及人數(shù)：
現(xiàn)場抽查管理、臨床、院感、疫報人員進行相關(guān)知識的考核（考試）。
被檢查單位人陪同人員： 檢查人員： 檢查日期：
附件3
合肥市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物執(zhí)法檢查表
單位： 地址 法人代表/負責(zé)人： 聯(lián)系電話：
1、建立醫(yī)療廢物管理組織：（有 無）； 管理科負責(zé)人姓名 電話
2、第一責(zé)任人是否為法人代表或主要負責(zé)人（是 否）
3、建立醫(yī)療廢物管理意外事件應(yīng)急預(yù)案 （有 無）
4、建立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度：臨床科室醫(yī)療廢物管理制度 （有 無）
醫(yī)技科室醫(yī)療廢物管理制度 （有 無）；醫(yī)療廢物院內(nèi)分類收集運輸管理規(guī)定 （有 無）；
醫(yī)療廢物集中存放場所管理規(guī)定（有 無）；相關(guān)工作人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度 （有 無）
5、產(chǎn)生地醫(yī)療廢物處置工作流程（圖或文字）（有 無）
6、相關(guān)人員法律規(guī)范知識培訓(xùn)計劃（有 無）及落實：
培訓(xùn)檔案：（有、 無）；培訓(xùn)人數(shù)及對象： ；“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法”（有 無）
7、醫(yī)療廢物是否按醫(yī)療廢物分類目錄進行分類（是 否）：
專用包裝物：感染性廢物（ 色） 損傷性廢物：
盛裝醫(yī)療廢物的包裝物有無警示標(biāo)識及中文標(biāo)識：有 無）
標(biāo)識中有醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位（有 無） 產(chǎn)生日期（有 無）
傳染病醫(yī)院及病區(qū)生活垃圾（ 色）
8、醫(yī)療廢物交接登記：科室登記本（有 無）；登記內(nèi)容來源、 種類、 重（數(shù)）量、 交接時間、 去向、 經(jīng)辦人簽名齊全（是 否）。
9、運送：固定時間和路線（是 否）；專用運送工具（有 無）；運送工具的清洗消毒（是 否）
10、暫時貯存間：專（兼）職管理人員（有、 無）；醫(yī)療廢物警示標(biāo)識（有、無）；
“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識（有、無）；防鼠（有、無）； 防蚊蠅（有、無）；防蟑螂（有、無）；
遠離醫(yī)療區(qū)（是 否）、 食品加工區(qū)（有 無）、生活垃圾（有 無）
11、轉(zhuǎn)移聯(lián)單保存?。〞r間：200 年 月 --200 年 月 日
12、防護用品：防護帽 （有 無）； 防護眼鏡（有 無）；連衣褲（有 無）；工業(yè)圍裙（有 無） ；
工業(yè)用靴（有 無）；可呼吸的面罩 （有 無）；用后可棄手套（醫(yī)務(wù)人員）（有 無）
用于沉重的任務(wù)的手套（處理廢物的工人）（有 無）
13、自行處置醫(yī)療廢物的（看記錄）：
醫(yī)療廢物消毒（是 否）；毀形（是 否）；焚燒（是 否）消毒后填埋（是 否）。
14、醫(yī)院污水處理系統(tǒng)（有 無）；污水處理方式：
總余氯：連續(xù)處理裝置的污水，每日檢測 次；間歇式處理裝置的污水，每次排放前檢測（是 否）
糞大腸菌群：每月監(jiān)測不得少于1 次（是 否）。
致病菌：監(jiān)測沙門氏菌每季度不少于1 次（是 否）； 志賀氏菌每年不少于2 次（是 否）。
結(jié)核桿菌：結(jié)核病醫(yī)療機構(gòu)檢測。
理化指標(biāo)：pH 每日監(jiān)測不少于2 次（是 否），COD 和SS 每周1 次（是 否），其他污染物每季度監(jiān)測不少于1 次（是 否）。
被檢查單位陪同人： 檢查人：
檢查日期：
