發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2022年7月13日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2022年7月13日
效力級別部門規(guī)范性文件
醫(yī)保好政策真正變?yōu)槿罕姷墨@得感、幸福感、安全感，需要下足繡花功夫，不斷強(qiáng)化精細(xì)化管理?，F(xiàn)發(fā)布第七批醫(yī)保管理增效案例，包括：江西贛州探索“網(wǎng)格化”管理模式織牢醫(yī)?；鸢踩W(wǎng)、山東濟(jì)南全方位打造統(tǒng)一優(yōu)質(zhì)便捷高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2022年7月13日
江西贛州探索“網(wǎng)格化”管理模式織牢醫(yī)?；鸢踩W(wǎng)
江西省贛州市醫(yī)保部門按照“條塊聯(lián)動、資源整合、重心下移、實(shí)時監(jiān)督”原則，探索醫(yī)保工作“網(wǎng)格化”管理新模式，著力破解當(dāng)前監(jiān)管頻率低、監(jiān)管覆蓋面小、日常監(jiān)管與重點(diǎn)監(jiān)管難以同時兼顧等問題，將監(jiān)管延伸到兩定機(jī)構(gòu)“末梢神經(jīng)”。截至2022年4月，全市共巡查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)420家次，巡查發(fā)現(xiàn)事件數(shù)202件，已辦結(jié)事件數(shù)202件，辦結(jié)率100%，排查“無盲區(qū)”、監(jiān)管“齊參與”的基金監(jiān)管格局正逐步形成。
一、科學(xué)分區(qū)，合理組隊。一是按照“邊界清晰、歸屬明確、大小適當(dāng)”的原則，全市分為三級監(jiān)管網(wǎng)格，一級網(wǎng)格為各縣（市、區(qū)），二級網(wǎng)格為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），三級網(wǎng)格為各兩定機(jī)構(gòu)。共劃分一級網(wǎng)格18個、二級網(wǎng)格151個，三級網(wǎng)格2716個，構(gòu)建起“橫向到邊、縱向到底”細(xì)密扎實(shí)監(jiān)管“網(wǎng)”。二是依托醫(yī)保基金監(jiān)管為總引擎，執(zhí)法、稽核、監(jiān)測協(xié)同發(fā)力的“1+3”基金監(jiān)管機(jī)制，下沉執(zhí)法力量，整合網(wǎng)格內(nèi)工作人員，引入商保公司力量，建立“網(wǎng)格長+片長+網(wǎng)格員”的網(wǎng)格化管理團(tuán)隊，制定統(tǒng)一的網(wǎng)格員工作規(guī)范和實(shí)務(wù)操作流程，并組織實(shí)施網(wǎng)格監(jiān)督員的培訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)對兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。
二、錨定職責(zé)，靈活調(diào)度。一是明確“屬地管理、分級負(fù)責(zé)、全面覆蓋、責(zé)任到人”的網(wǎng)格化責(zé)任體系，重點(diǎn)針對2類對象（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店）7類事件（核查定點(diǎn)資質(zhì)、指導(dǎo)建立健全定點(diǎn)管理制度、摸排各類違法違規(guī)線索等）制定網(wǎng)格化監(jiān)管事項清單，實(shí)行分級分類監(jiān)管。在全覆蓋巡查的基礎(chǔ)上，網(wǎng)格員對信用較差、投訴舉報較多或者違法違規(guī)被查處過的兩定機(jī)構(gòu)加大巡查頻次。二是建立“常調(diào)度、月上報、年考核”制度，通過常態(tài)化調(diào)度處理網(wǎng)格事件，及時發(fā)現(xiàn)并處理違法違規(guī)問題，市局按月匯總各網(wǎng)格工作報表，有效掌握并靈活調(diào)度各網(wǎng)格監(jiān)管事項，將網(wǎng)格監(jiān)管工作納入年度考核，進(jìn)一步壓實(shí)網(wǎng)格監(jiān)管責(zé)任。全市18個一級網(wǎng)格均因地制宜制定網(wǎng)格化工作制度、建立工作臺賬、細(xì)化網(wǎng)格監(jiān)管任務(wù)，確?！熬W(wǎng)格化”監(jiān)管工作“接地氣”。
三、協(xié)同發(fā)力，力求實(shí)效。一是明確網(wǎng)格事件處置標(biāo)準(zhǔn)和流程，“網(wǎng)格化”監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，除依程序責(zé)令退回違規(guī)資金、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、移送執(zhí)法部門行政處罰外，還通過市基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門開展調(diào)研督導(dǎo)，確保“網(wǎng)格化”監(jiān)管處置合法、到位。二是加強(qiáng)行政執(zhí)法與刑事司法銜接，推動一案多查、齊抓共管。三是進(jìn)一步強(qiáng)化網(wǎng)格員隊伍建設(shè)，將商保公司人員、社會監(jiān)督員納入網(wǎng)格員隊伍一起培訓(xùn)、考核，落實(shí)打擊欺詐騙保舉報獎勵制度，有效彌補(bǔ)監(jiān)管工作力量不足的問題。
山東濟(jì)南全方位打造統(tǒng)一優(yōu)質(zhì)便捷高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系
山東省濟(jì)南市醫(yī)保部門堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，做優(yōu)傳統(tǒng)服務(wù)、做強(qiáng)創(chuàng)新服務(wù)、做實(shí)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，有效提升醫(yī)保服務(wù)能力和水平，2019年至2021年連續(xù)三年在醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)綜合評比中榮獲全省第一，獲全市政務(wù)服務(wù)領(lǐng)域4大獎項13項榮譽(yù)。
一、以群眾感受為導(dǎo)向，做優(yōu)傳統(tǒng)服務(wù)模式。一是落實(shí)首問負(fù)責(zé)制度，做到“一次辦好”。在各級經(jīng)辦服務(wù)大廳嚴(yán)格落實(shí)首問負(fù)責(zé)、限時辦結(jié)、容缺辦理工作制度，設(shè)立幫辦代辦服務(wù)管家，建立完善延時服務(wù)等配套工作機(jī)制，確保群眾“進(jìn)一次門、跑一次腿、辦成一次業(yè)務(wù)、收獲一次滿意”。二是完善綜合柜員服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“一窗辦成”。整合各類經(jīng)辦窗口，市級大廳在省內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)綜合柜員窗口全覆蓋，做到醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗通辦”。三是強(qiáng)化熱線幫辦代辦，打造“一站式服務(wù)”。采用一個主號、多個出口的“1+N”熱線咨詢服務(wù)模式，避免因占線造成群眾不滿。依托第三方呼叫坐席開展政策答疑和幫辦代辦服務(wù)，對群眾需求進(jìn)行合理分流。四是大力推動服務(wù)下沉，暢通經(jīng)辦“最后一公里”。依托基層便民服務(wù)中心、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室等，建立市、區(qū)（縣）、街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）四級醫(yī)保服務(wù)體系，建成273家醫(yī)保工作站和800余個醫(yī)保工作點(diǎn)，補(bǔ)足基層醫(yī)保服務(wù)短板。
二、以數(shù)字賦能為引擎，做強(qiáng)創(chuàng)新服務(wù)格局。一是完善“網(wǎng)辦掌辦”，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)“一網(wǎng)通”。不斷豐富醫(yī)保電子憑證深度應(yīng)用場景，全市累計激活近600萬人。75項醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)線上辦理，“不見面”辦理率始終保持在95%以上，在省內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)住院、門診跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和省內(nèi)個人賬戶“一卡通行”全覆蓋。二是試點(diǎn)掌上結(jié)算與送藥上門，推動就醫(yī)購藥“一鍵辦”。探索就醫(yī)全流程掌上結(jié)算模式，患者從掛號、就診到結(jié)算全部通過手機(jī)自助辦理，試點(diǎn)醫(yī)院人均等待時間減少40分鐘。建立起群眾線上購藥、醫(yī)保結(jié)算、送藥上門的一站式服務(wù)模式，方便群眾日常用藥。三是開展醫(yī)保新媒體直播，推動宣傳答疑“一條鏈”。每周定時開展抖音平臺直播，建立起“一對多”的“面對面”線上答疑渠道，解決群眾的共性問題和個性需求，累計50余萬人觀看，次均關(guān)注人數(shù)1.2萬以上。
三、以精細(xì)規(guī)范為目標(biāo)，做實(shí)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。一是抓載體，科學(xué)設(shè)置大廳分區(qū)。設(shè)立綜合咨詢臺、學(xué)雷鋒志愿崗、帶班領(lǐng)導(dǎo)窗口等，全面接受群眾咨詢和監(jiān)督。設(shè)置“手機(jī)辦醫(yī)保專區(qū)”，由工作人員對有需要的群眾進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。二是抓規(guī)范，完善經(jīng)辦服務(wù)流程。制定統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)辦事指南，進(jìn)一步精簡辦事流程，業(yè)務(wù)所需材料由222項減少到67項，群眾整體辦事時間壓縮54.7%，市級和章丘、鋼城經(jīng)辦大廳被評為全省標(biāo)準(zhǔn)化示范窗口。三是抓管理，完善大廳自主管理和培訓(xùn)制度。建立服務(wù)大廳職工自主管理委員會，開展每天一次經(jīng)驗交流、每周一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)、每月一次業(yè)務(wù)考試、每年兩次綜合考評，面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展“千人培訓(xùn)計劃”，打造一支高水平的專兼職醫(yī)保經(jīng)辦隊伍。四是抓考評，完善意見收集機(jī)制。建立公共服務(wù)“好差評”制度，形成差評回訪、調(diào)查核實(shí)和整改反饋閉環(huán)管理機(jī)制。定期開展服務(wù)滿意度評價，對評價結(jié)果進(jìn)行深入分析，揚(yáng)長避短、提升服務(wù)能力。
