發(fā)文機關公安部
發(fā)文日期2012年04月06日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號公通字〔2012〕19號
施行日期2012年05月01日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市公安廳、局，新疆生產(chǎn)建設兵團公安局：
為進一步規(guī)范公安機關行政復議工作，提高辦理行政復議案件質(zhì)量，充分發(fā)揮行政復議在化解行政爭議，提高執(zhí)法質(zhì)量，維護公民、法人和其他組織合法權益，促進社會和諧穩(wěn)定中的重要作用，根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政復議法實施條例》規(guī)定，結(jié)合公安行政復議工作實際，公安部在對現(xiàn)行的公安行政復議法律文書格式進行補充、修訂的基礎上，制定了《公安行政復議法律文書（式樣）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，自2012年5月1日起施行，1999年9 月公安部印發(fā)的《公安行政復議法律文書格式（修訂）》同時廢止。辦理行政復議案件中需要的其他法律文書和少數(shù)民族文字的相關法律文書，由各省、自治區(qū)、直轄市公安廳、局、新疆生產(chǎn)建設兵團公安局制定。各地執(zhí)行中遇到的問題，請及時報部。
公安部
二○一二年四月六日
公安行政復議法律文書
（式樣）
中華人民共和國公安部
二〇一二年
公安行政復議法律文書制作與使用說明
一、一般要求
1、 本說明中所稱文書，是指與《中華人民共和國行政復議法》（以下簡稱 《行政復議法》）、《中華人民共和國行政復議法實施條例》（以下簡稱 《行政復議法實施條例》）相配套的公安行政復議法律文書。
2、 制作文書應當完整、準確、規(guī)范，符合相應要求；文書內(nèi)容力求辨理析法，增強說理性。
3、 文書由各省級公安機關按照規(guī)定式樣自行印制，法制部門負責監(jiān)制和管理。有條件的地方，可以通過使用執(zhí)法信息系統(tǒng)，由計算機自動生成文書。
文書制作統(tǒng)一使用國際標準A4型紙。
4、 文書填寫應當使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，做到字跡清楚、文字規(guī)范、文面整潔。要逐項填寫文書設定欄目；不需要填寫的要劃去；簽名和注明日期，必須清楚無誤。
文書所留空白不夠填寫時，可以附紙記錄，附頁應當按照文書所列項目制作，填寫要求、標準一致。
5、 一式多份的文書在制作時應當保持同一項目填寫內(nèi)容一致，存根文書應當妥善保管。
6、 文書編號按照以下要求填寫：“×”處填寫制作法律文書的公安機關代字；“[ ]”處填寫年度；“ 號”處填寫該文書的順序編號。
7、 文書中“申請人”處填寫申請行政復議公民的姓名、法人或者其他組織的名稱全稱。如申請人屬外國籍或者少數(shù)民族的人員，應當按照申請人所寫姓名填寫完整，并注明漢語音譯名。
8、 “被申請人”處填寫以自己的名義作出具體行政行為、依法應當作為被申請人的公安機關或者機構(gòu)的名稱。
9、 第三人參加行政復議的，應當在相關文書添加第三人信息，并在文書中注明“抄送第三人”。
10、 “具體行政行為”處填寫申請人的行政復議申請書中所列的被申請人作出的行政處罰、行政強制措施或者其他具體行政行為的具體名稱，并注明具體行政行為決定書的文號。
11、 文書中的“/”表示其前后內(nèi)容可供選擇，在使用時應當將不用的部分劃去。
12、 引用法律條文時，應當寫明所依據(jù)法律、法規(guī)和規(guī)章的全稱，具體到條、款、項。
13、 文書中注明簽名、捺指印或者蓋章處，應當由本人簽名、捺指印或者蓋章。屬于單位的，應當加蓋公章。拒絕簽名、捺指印或者蓋章的，由辦案民警在文書上注明。
14、 文書當面送達的，送達人應當要求被送達人在附卷文書下方簽名、捺指印或者蓋章并注明收到的日期；被送達人拒絕簽名、捺指印或者蓋章的，送達人應當在附卷文書上注明。文書郵寄送達的，應當將郵寄憑證附卷。
二、具體要求
15、 行政復議申請筆錄（式樣一）是因申請人書寫申請書確有困難，由申請人口述，辦理復議案件的民警記錄的文書。
筆錄制作完成后，應當經(jīng)申請人核對或者向申請人宣讀，經(jīng)申請人確認無誤后，由申請人簽名、捺指印或者蓋章。
“年月日”處填寫行政復議口頭申請的日期。
16、 行政復議申請補正通知書（式樣二）是行政復議機關對申請材料不齊全或者表述不清楚的，告知申請人需要補正的文書。要求補正的時間目前法律法規(guī)沒有明確規(guī)定，行政復議機關應當根據(jù)辦理行政復議案件的法定期限，確定合理的補正時間。
17、 行政復議申請不予受理決定書（式樣三）是行政復議機關對行政復議申請作出不予受理決定的文書。
18、 行政復議告知書（式樣四）是收到復議申請的機關告知申請人向有權管轄的行政復議機關申請行政復議的文書。
19、 行政復議提交答復通知書（式樣五）是行政復議機關通知被申請人對申請事項提出書面答復，提交相關證據(jù)、依據(jù)和其他有關材料的文書。
20、 第三人參加行政復議通知書（式樣六）是行政復議機關通知與被申請復議的具體行政行為有利害關系的公民、法人或者其他組織作為第三人參加行政復議的文書。要求第三人提交書面意見、證據(jù)及有關材料的時間，目前法律沒有明文規(guī)定，行政復議機關應當在受理行政復議申請后，根據(jù)辦理行政復議案件的法定期限和提交材料的工作量，確定合理的提交期限。
21、 行政復議轉(zhuǎn)請審查規(guī)范性文件函（式樣七）是行政復議機關將具體行政行為所依據(jù)的規(guī)范性文件轉(zhuǎn)請相關機關審查處理的文書。
申請人在申請行政復議時，一并提出對具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件的審查申請的，法律依據(jù)填寫 《行政復議法》第二十六條；復議機關認為具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件不合法的，法律依據(jù)填寫 《行政復議法》第二十七條。
“具體行政行為所依據(jù)的規(guī)范性文件名稱”應當同時注明文號。
22、 行政復議具體行政行為停止執(zhí)行通知書（式樣八）是行政復議機關通知被申請人停止執(zhí)行具體行政行為的文書。
23、 行政復議申請責令受理通知書（式樣九）是上級行政機關責令行政復議機關受理其依法應當受理的行政復議申請的文書。
“公安機關全稱”處印制或者填寫應當受理行政復議申請的行政復議機關的上級行政機關名稱。
“公安機關印章”處加蓋該上級行政機關的印章。
24、 行政復議責令恢復審理通知書（式樣十）是上級行政機關認為行政復議機關駁回行政復議申請的理由不成立，依法責令其恢復審理的文書。
“公安機關全稱”處印制或者填寫應當恢復審理行政復議申請的行政復議機關的上級行政機關名稱。
“公安機關印章”處加蓋該上級行政機關的印章。
25、 行政復議中止通知書（式樣十一）是行政復議機關針對案件審理過程中出現(xiàn)法定的中止情形，決定中止審理的文書。
因申請人一并提出對具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件的審查申請而中止復議的，法律依據(jù)填寫 《行政復議法》第二十六條；因復議機關認為具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件不合法而中止復議的，法律依據(jù)填寫 《行政復議法》第二十七條；同時將文書中 《行政復議法實施條例》的相關款項劃去。
因 《行政復議法實施條例》第四十一條規(guī)定的情形而中止復議的，應當區(qū)別情形填寫相應的款項，并將文書中 《行政復議法》的相關條文劃去。
26、 行政復議恢復審理通知書（式樣十二）是行政復議中止原因消除后，行政復議機關決定恢復審理的文書。
27、 行政復議期限延長通知書（式樣十三）是行政復議機關因法定事由不能在規(guī)定期限內(nèi)審結(jié)案件，依法延長行政復議期限的文書。
28、 行政復議聽證通知書（式樣十四）是行政復議機關依法通知當事人參加聽證的文書。
29、 行政復議終止決定書（式樣十五）是行政復議機關對符合法定終止情形的，依法作出行政復議終止決定的文書。
“申請人”處的填寫要求為：申請人為公民的，填寫姓名、性別和出生年月；申請人為法人或者其他組織的，填寫名稱、法定代表人或者主要負責人的姓名和職務。
依據(jù)的具體條款應當和行政復議終止的具體事由相對應。如根據(jù) 《行政復議法實施條例》第四十二條第二款作出的決定，應當將“第項”劃去。
30、 行政復議調(diào)解書（式樣十六）是行政復議機關記錄申請人與被申請人接受調(diào)解達成的調(diào)解協(xié)議內(nèi)容的文書。
“申請人”處的填寫要求同行政復議終止決定書。
31、 行政復議決定書（式樣十七）是行政復議機關對案件審理終結(jié)后，依法作出行政復議決定的文書。
“申請人”處的填寫要求同行政復議終止決定書。
“本機關認為”處應當區(qū)分不同情況填寫：具體行政行為認定事實是否清楚，證據(jù)是否確鑿，適用依據(jù)是否正確，程序是否合法，內(nèi)容是否適當；被申請人是否不履行法定職責；或者被申請人是否未依法提出書面答復、提交當初作出具體行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關材料。
作出行政復議決定的法律依據(jù)應當區(qū)分不同情況填寫：決定維持具體行政行為的，填寫第二十八條第一款第一項；決定限期履行的，填寫第二十八條第一款第二項；決定撤銷具體行政行為的，填寫第二十八條第一款第三項，但如因被申請人不依法提出書面答復、提交當初作出具體行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關材料而撤銷的，填寫第二十八條第一款第四項；決定變更或者確認具體行政行為違法的，填寫第二十八條第一款第三項；在決定撤銷、變更或者確認具體行政行為違法的同時決定行政賠償?shù)?，還應當填寫第二十九條第一款。
“權利告知”處應當區(qū)分不同情況填寫：符合行政訴訟范圍的，填寫：“對本決定不服，可以自接到本決定之日十五日內(nèi)，向（具體的法院名稱）人民法院提起行政訴訟。逾期不起訴又不履行行政復議決定的，依法強制執(zhí)行。”可以向國務院申請裁決的，填寫：“也可以向國務院申請裁決?！毙姓妥h決定為最終裁決的，填寫：“本決定為最終裁決。”
32、 駁回行政復議申請決定書（式樣十八）是行政復議機關對符合法定駁回情形的，依法作出駁回行政復議申請決定的文書。
33、 責令履行行政復議決定通知書（式樣十九）是行政復議機關責令被申請人履行行政復議決定的文書。
34、 行政復議意見書（式樣二十）是行政復議機關督促被申請人或者其他下級行政機關糾正行政違法行為，或者做好善后工作的文書。
“主送機關”處填寫需要糾正行政違法行為或者做好善后工作的被申請人或者復議機關的其他下級行政機關名稱。
35、 行政復議建議書（式樣二十一）是行政復議機構(gòu)向有關立法機關或者其他行政機關提出完善制度和改進行政執(zhí)法建議的文書。
公安行政復議法律文書（式樣）目錄
行政復議申請筆錄（式樣一）
行政復議申請補正通知書（式樣二）
行政復議申請不予受理決定書（式樣三）
行政復議告知書（式樣四）
行政復議提交答復通知書（式樣五）
第三人參加行政復議通知書（式樣六）
行政復議轉(zhuǎn)請審查規(guī)范性文件函（式樣七）
行政復議具體行政行為停止執(zhí)行通知書（式樣八）
行政復議申請責令受理通知書（式樣九）
行政復議責令恢復審理通知書（式樣十）
行政復議中止通知書（式樣十一）
行政復議恢復審理通知書（式樣十二）
行政復議期限延長通知書（式樣十三）
行政復議聽證通知書（式樣十四）
行政復議終止決定書（式樣十五）
行政復議調(diào)解書（式樣十六）
行政復議決定書（式樣十七）
駁回行政復議申請決定書（式樣十八）
責令履行行政復議決定通知書（式樣十九）
行政復議意見書（式樣二十）
行政復議建議書（式樣二十一）
式樣一
（行政復議機關全稱）
行政復議申請筆錄
申請人： （姓名） 性別： 出生年月： 。
住 所： （聯(lián)系地址） 。
郵政編碼： 聯(lián)系電話： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
被申請人： （名稱） 。
行政復議請求： （申請人的口述內(nèi)容） 。
事實與理由： （申請人的口述內(nèi)容） 。
以上記錄經(jīng)本人核對，與口述一致。
申請人：（簽名、捺指印或者蓋章）
代理人：（簽名或者蓋章）
年 月 日
記錄人： （簽名或者蓋章）
式樣二
（行政復議機關全稱）
行政復議申請補正通知書
×公復補字[ ] 號
（申請人） ：
你對 （被申請人） （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關申請行政復議。經(jīng)審查，本機關認為：該行政復議申請 （如復議請求不明確，材料不齊全等） 。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法實施條例》第二十九條的規(guī)定，請自收到本通知書之日起 日內(nèi)補正以下材料： （要求補正的材料） 。無正當理由逾期不補正的，視為放棄行政復議申請。補正申請材料所用時間不計入行政復議審理期限。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式三份，一份交申請人，一份附卷，一份存根。
式樣三
（行政復議機關全稱）
行政復議申請不予受理決定書
×公復不受字[ ] 號
（申請人）：
你對 （被申請人） （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關申請行政復議。經(jīng)審查，本機關認為： （不予受理的事實和理由） 。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第十七條第一款的規(guī)定，決定不予受理。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式三份，一份交申請人，一份附卷，一份存根。
式樣四
（行政復議機關全稱）
行政復議告知書
×公復告字[ ] 號
（申請人） ：
你對 （被申請人） （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關提出的行政復議申請，應當依法向 （有權管轄的行政復議機關） 提出。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式三份，一份交申請人，一份附卷，一份存根。
式樣五
（行政復議機關全稱）
行政復議提交答復通知書
×公復答字[ ] 號
（被申請人）：
（申請人）對你機關 （具體行政行為） 不服申請行政復議，本機關已于 年 月 日依法受理?，F(xiàn)將行政復議申請書副本發(fā)去，請自收到本通知書之日起十日內(nèi)，向本機關提出書面答復，并提交作出該具體行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關材料。逾期未提交的，視為該具體行政行為沒有證據(jù)、依據(jù)，本機關將依法予以撤銷。
附件： (材料的名稱、份數(shù)、每份頁數(shù))
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式三份，一份交被申請人，一份附卷，一份存根。
式樣六
（行政復議機關全稱）
第三人參加行政復議通知書
×公復第三人字[ ] 號
（第三人）：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服申請行政復議，本機關已依法受理。經(jīng)審查，本機關認為：你與被申請行政復議的具體行政行為有利害關系。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第十條第三款、第二十二條的規(guī)定，告知你作為第三人參加行政復議，并將行政復議申請書副本發(fā)去。請自收到本通知書之日起 日內(nèi)向本機關提交書面意見、證據(jù)及有關材料。如你不參加行政復議，不影響復議案件的審理。
附件： 申請人的行政復議申請書副本。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式三份，一份交第三人，一份附卷，一份存根。
式樣七
（行政復議機關全稱）
行政復議轉(zhuǎn)請審查規(guī)范性文件函
×公復轉(zhuǎn)字[ ] 號
（接受轉(zhuǎn)送機關）：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服向本機關申請行政復議。申請人一并提出對 （具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件名稱）的審查申請/本機關認為 （具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件名稱）不合法，根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第條的規(guī)定，現(xiàn)將有關材料轉(zhuǎn)去，請對 （具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件名稱）予以審查處理，并請盡快回復審查處理結(jié)果，處理期間本機關中止對具體行政行為的審查。
附件：具體行政行為依據(jù)的規(guī)范性文件名稱
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式三份，一份交接受轉(zhuǎn)送機關，一份附卷，一份存根。
式樣八
（行政復議機關全稱）
行政復議具體行政行為停止執(zhí)行通知書
×公復停字[ ] 號
（被申請人）：
（申請人）對你機關 （具體行政行為） 不服申請行政復議，本機關已于 年 月 日依法受理。經(jīng)審查，本機關認為： （需要停止執(zhí)行的理由） 。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第二十一條的規(guī)定，現(xiàn)決定自 年 月 日起至行政復議決定作出之日，停止該具體行政行為的執(zhí)行。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
抄送：申請人
一式三份，一份交被申請人，一份附卷，一份存根。
式樣九
（公安機關全稱）
行政復議申請責令受理通知書
×公復責受字[ ] 號
（被責令受理的機關）：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向你機關申請行政復議，你機關未予受理。本機關認為：該行政復議申請符合《中華人民共和國行政復議法》、《中華人民共和國行政復議法實施條例》的規(guī)定，依法應予受理。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第二十條、《中華人民共和國行政復議法實施條例》第三十一條的規(guī)定，責令你機關自收到本通知之日起受理該行政復議申請。
年 月 日
（公安機關印章）
一式三份，一份交被責令受理機關，一份附卷，一份存根。
式樣十
（公安機關全稱）
行政復議責令恢復審理通知書
×公復責審字[ ] 號
（被責令恢復審理的機關）：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服，向你機關申請行政復議，你機關于 年 月 日作出駁回行政復議申請決定 （ 文號 ）。經(jīng)審查，本機關認為：該行政復議申請不屬于《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十八條第一款規(guī)定的情形。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十八條第二款的規(guī)定，責令你機關自收到本通知之日起恢復審理。
年 月 日
（公安機關印章）
抄送： 申請人
一式三份，一份交被責令恢復審理機關，一份附卷，一份存根。
式樣十一
（行政復議機關全稱）
行政復議中止通知書
×公復中止字[ ] 號
（申請人／被申請人）：
關于 （申請人）不服 （被申請人） （具體行政行為） 提出的行政復議申請，本機關已依法受理。因 （行政復議中止審理的事由） ，根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第條、《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十一條第一款第項、第三款的規(guī)定，決定自 年 月 日起中止本案審理。中止原因消除后，本機關將恢復審理。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十二
（行政復議機關全稱）
行政復議恢復審理通知書
×公復恢審字[ ] 號
（申請人／被申請人）：
關于 （申請人）不服 （被申請人） （具體行政行為） 提出的行政復議申請，因 （行政復議中止審理的事由） ，本機關于 年 月 日中止審理?，F(xiàn)行政復議中止的原因已消除，根據(jù)《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十一條第二款的規(guī)定，從即日起恢復審理。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十三
（行政復議機關全稱）
行政復議期限延長通知書
×公復延字[ ] 號
（申請人／被申請人）：
關于 （申請人）不服 （被申請人） （具體行政行為） 提出的行政復議申請，本機關已依法受理。經(jīng)審理，本機關認為：本案情況復雜，不能在規(guī)定期限內(nèi)作出行政復議決定。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第三十一條的規(guī)定，決定延長行政復議期限 日。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十四
（行政復議機關全稱）
行政復議聽證通知書
×公復聽字[ ] 號
（申請人／被申請人）：
關于 （申請人）不服 （被申請人） （具體行政行為） 提出的行政復議申請，本機關已依法受理。由于 （舉行聽證的理由） ，現(xiàn)定于 年 月 日 時 分在 （舉行聽證的具體地點）舉行聽證，請攜帶有關證據(jù)材料準時參加。
聽證主持人： ，聽證員： ，記錄人： ，聽證參加人： 。如認為有依法需要回避情形的，可在聽證舉行前向本機關申請。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十五
（行政復議機關全稱）
行政復議終止決定書
×公復終止字[ ] 號
申請人： 。
住所： （聯(lián)系地址） 。
聯(lián)系電話： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
被申請人： （名稱） 。
住所：（聯(lián)系地址）
法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
申請人對被申請人 （具體行政行為） 不服申請行政復議，本機關已依法受理。行政復議期間 ， （行政復議終止的具體事由） ，根據(jù)《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十二條第款第項的規(guī)定，行政復議終止。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十六
（行政復議機關全稱）
行政復議調(diào)解書
×公復調(diào)字[ ] 號
申請人： 。
住所：（聯(lián)系地址） （聯(lián)系地址） 。
聯(lián)系電話： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：
被申請人 ： （名稱） 。
住所： （聯(lián)系地址） 。
法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
申請人對被申請人 （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關申請行政復議，本機關已依法受理。
申請人請求： （申請人提出的請求內(nèi)容和理由） 。
經(jīng)審理查明： （審查認定的事實和理由） 。
根據(jù)《中華人民共和國行政復議法實施條例》第五十條的規(guī)定，本機關按照自愿、合法的原則進行調(diào)解，當事人達成如下協(xié)議： （協(xié)議的具體內(nèi)容） 。
本調(diào)解書經(jīng)當事人簽字，即具有法律效力。
申請人：（簽字、捺指印或者蓋章） 被申請人：（印章）
年 月 日 年 月 日
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十七
（行政復議機關全稱）
行政復議決定書
×公復決字[ ] 號
申請人： 。
住所： （聯(lián)系地址） 。
聯(lián)系電話： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
被申請人： （名稱）
住所： （聯(lián)系地址） 。
法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務：
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：
申請人對被申請人 （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關申請行政復議，本機關已依法受理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請人稱： （申請人闡述的事實和理由） 。
被申請人稱： （被申請人答復的事實和理由） 。
經(jīng)審理查明： （經(jīng)審查認定的事實 ） 。
上述事實有下列證據(jù)證明： （當事人提供的證據(jù)以及質(zhì)證、認證過程） 。
本機關認為， ，根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》（所依據(jù)的具體條款） 的規(guī)定，本機關決定如下： （行政復議決定的內(nèi)容） 。
（權利告知） 。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。
式樣十八
（行政復議機關全稱）
駁回行政復議申請決定書
×公復駁字[ ] 號
申請人： 。
住所： （聯(lián)系地址） 。
聯(lián)系電話： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
被申請人： （名稱） 。
住所： (聯(lián)系地址） 。
法定代表人或者主要負責人： （姓名） 職務： 。
委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話： 。
申請人對被申請人 （具體行政行為） 不服，于 年 月 日向本機關申請行政復議，本機關已依法受理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請人稱： （申請人闡述的事實和理由） 。
被申請人稱： （被申請人答復的事實和理由） 。
經(jīng)審理查明： （經(jīng)審查認定的事實 ） 。
上述事實有下列證據(jù)證明： （當事人提供的證據(jù)以及質(zhì)證、認證過程） 。
本機關認為： （駁回行政復議申請的理由） 。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十八條第一款第項的規(guī)定，本機關決定：駁回申請人的行政復議申請。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式三份，一份交申請人，一份附卷，一份存根。
式樣十九
（行政復議機關全稱）
責令履行行政復議決定通知書
×公責履復字[ ]第號
（被申請人） ：
（申請人）對你機關 （具體行政行為） 不服申請行政復議，本機關已于 年 月 日作出行政復議決定（ 文號 ），并已送達你機關，現(xiàn)你機關未履行該行政復議決定。根據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第三十二條的規(guī)定，責令你機關于 年 月 日前履行，并將履行結(jié)果書面報告本機關。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式三份，一份交被申請人，一份附卷，一份存根。
式樣二十
（行政復議機關全稱）
行政復議意見書
×公復意字[ ] 號
（主送機關） ：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服申請行政復議，本機關已依法審理終結(jié)。本機關在行政復議期間發(fā)現(xiàn)， （被申請人或者其他下級行政機關的相關行政違法行為或者需要善后處理的工作） 。
根據(jù)《中華人民共和國行政復議法實施條例》第五十七條第一款的規(guī)定，提出如下意見： （糾正相關行政違法行為或者做好善后工作的意見） 。
請自收到本意見書之日起六十日內(nèi)，將糾正違法或者善后工作情況通報本機關行政復議機構(gòu)。
年 月 日
（行政復議機關印章或者行政復議專用章）
一式三份，一份交主送機關，一份附卷，一份存根。
式樣二十一
（行政復議機關全稱）
行政復議建議書
×公復建字[ ] 號
（主送機關） ：
（申請人）對 （被申請人） （具體行政行為） 不服申請行政復議，本機關已依法審理終結(jié)。本機關在行政復議期間發(fā)現(xiàn)， （相關法律、法規(guī)、規(guī)章實施中存在的普遍性問題） 。
根據(jù)《中華人民共和國行政復議法實施條例》第五十七條第二款的規(guī)定，建議你機關： （完善制度和改進行政執(zhí)法的建議）
。
年 月 日
（行政復議機構(gòu)印章或者行政復議專用章）
一式三份，一份交主送機關，一份附卷，一份存根。
