發(fā)文機關阜陽市醫(yī)療保障局,阜陽市民政局,阜陽市財政局,阜陽市衛(wèi)生健康委員會,阜陽市鄉(xiāng)村振興局,阜陽市總工會,中國銀行保險監(jiān)督管理委員會阜陽監(jiān)管分局
發(fā)文日期2022年07月27日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號阜醫(yī)保發(fā)〔2022〕29號
施行日期2022年07月27日
效力級別地方規(guī)范性文件
各縣市區(qū)人民政府，各縣市區(qū)醫(yī)保局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委、鄉(xiāng)村振興局、總工會，阜陽銀保監(jiān)分局各縣（市）監(jiān)管組：
《阜陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。
阜陽市醫(yī)療保障局
阜陽市民政局
阜陽市財政局
阜陽市衛(wèi)生健康委員會
阜陽市鄉(xiāng)村振興局
阜陽市總工會
中國銀保監(jiān)會阜陽監(jiān)管分局
2022年7月27日
阜陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則
為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號），實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，防范因病致貧返貧，促進共同富裕，制定本實施細則。
一、科學確定救助對象范圍
（一） 分類確定救助對象。醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員，（牽頭單位：市民政局）過渡期內鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶），（牽頭單位：市鄉(xiāng)村振興局）以及雖不符合特困人員、低保對象或低保邊緣家庭認定條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）等。（牽頭單位：市民政局）縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，由認定部門根據(jù)職責按上述救助對象類別給予相應救助。（牽頭單位：各縣市區(qū)人民政府）
（二） 明確因病致貧認定條件。將《阜陽市低收入人口認定及救助暫行辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中，因病導致剛性支出較大或收入大幅縮減，出現(xiàn)家庭人均年收入低于上年度戶籍所在地居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣減認定的因病剛性支出后低于戶籍所在地年最低生活保障標準，同時家庭財產(chǎn)狀況符合戶籍所在地相關規(guī)定的人員，納入因病致貧重病患者管理。具體認定條件由市民政部門會同醫(yī)療保障、鄉(xiāng)村振興等相關部門確定。（牽頭單位：市民政局）
（三） 及時監(jiān)測識別困難群眾。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象等，參照上年全省居民人均可支配收入的50%左右（1.5萬元）設定監(jiān)測標準；對穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員等，參照上年全省居民人均可支配收入（3萬元）設定監(jiān)測標準。醫(yī)保部門每月將達到監(jiān)測標準的人員信息推送民政、鄉(xiāng)村振興等部門，符合條件的納入醫(yī)療救助或其它社會救助范圍。（牽頭單位：市醫(yī)保局）
二、發(fā)揮醫(yī)療保險主體保障功能
（四） 分類資助救助對象參保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，實現(xiàn)及時參保、應保盡保，享受統(tǒng)一的基本醫(yī)保待遇。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對參保個人繳費給予分類資助。對特困人員給予全額資助，對低保對象給予80%—90%定額資助，剩余費用由個人按規(guī)定繳納，具體資助標準每年由市醫(yī)保局會同相關部門根據(jù)上級籌資標準另行確定。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，進入保障年度后新認定為救助對象的不再追補資助。返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象參保個人繳費資助、三重制度保障政策，按阜陽市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。（牽頭單位：市醫(yī)保局）
（五） 增強大病保險補充保障功能。大病保險對特困人員、低保對象等實行傾斜支付，較普通參保人員起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。（牽頭單位：市醫(yī)保局）
三、完善分類救助托底保障作用
（六） 明確救助費用保障范圍。按照“先保險后救助”原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。救助費用主要覆蓋救助對象一個年度內，在參保地定點醫(yī)療機構或按規(guī)定轉診異地就醫(yī)發(fā)生的住院費用及慢性病、特殊病門診費用。按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準，未按規(guī)定轉診的救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，與基本醫(yī)保、大病保險支付范圍有效銜接。基本醫(yī)保、大病保險起付標準以下的政策范圍內個人自付費用按規(guī)定納入救助保障。妥善解決救助對象政策范圍內基本醫(yī)療需求，除國家另有明確規(guī)定外，各縣市區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。（牽頭單位：市醫(yī)保局）
（七） 合理確定基本救助水平。對救助對象在參保地定點醫(yī)療機構或按規(guī)定轉診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后的個人自付部分，按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例。特困人員、低保對象不設起付標準，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別按3000元、20000元確定，按照上級文件要求進行動態(tài)調整，逐步與國家規(guī)定標準相銜接。特困人員救助比例90%，低保對象救助比例75%；在起付標準以上，低保邊緣家庭成員救助比例60%，因病致貧重病患者救助比例50%；年度救助限額5萬元。（牽頭單位：市醫(yī)保局）
（八） 統(tǒng)籌完善傾斜救助措施。加強門診慢性病、特殊病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的給予傾斜救助，具體救助標準按阜陽市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行，低保邊緣家庭成員傾斜救助標準參照監(jiān)測人口經(jīng)三重保障制度后的救助標準。（牽頭單位：市醫(yī)保局）通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委）
（九） 暢通依申請救助渠道。全面建立依申請救助機制，按照戶籍屬地，通過戶申請、村（社區(qū)）評議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核、縣級醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門聯(lián)合確定的程序，對因病致貧重病患者在身份認定前當年內個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用給予相應救助。年度內動態(tài)新增加的救助對象在身份認定前當年內個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可依申請追溯給予相應救助。因個人原因未參加基本醫(yī)保的原則上不納入醫(yī)療救助范圍。（牽頭單位：各縣市區(qū)人民政府）
四、拓寬社會綜合救助渠道
（十） 發(fā)展壯大慈善救助。推動建立社區(qū)（村）慈善基金，鼓勵將大病救助作為協(xié)議重要內容，探索實施人人參與、互助共濟的大病慈善救助模式。鼓勵慈善組織和其他社會組織以困難群眾醫(yī)療需求為導向，優(yōu)先設立醫(yī)療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目和困難家庭符合規(guī)定的異地就醫(yī)交通等補貼項目，發(fā)揮補充救助和補缺救助作用。建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機制，促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺建設和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，探索制定醫(yī)療機構社會工作服務標準，豐富救助服務內容，提升服務品質。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶和商業(yè)保險等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。（牽頭單位：市民政局）
（十一） 鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。探索開展職工醫(yī)療互助工作。（牽頭單位：市總工會）規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。引導商業(yè)保險機構進一步完善健康保險產(chǎn)品供給，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費用科學納入健康保險保障范圍，提高重特大疾病補充醫(yī)療保障水平。探索開展與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)健康保險，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜，逐步實現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式結算”。（牽頭單位：阜陽銀保監(jiān)分局）
五、規(guī)范三重保障服務管理
（十二） 提升公共服務水平。建立健全救助對象信息動態(tài)管理機制，各縣市區(qū)民政部門、鄉(xiāng)村振興部門認定的救助對象，統(tǒng)一交由民政部門完成重合身份核查、分類標識確認后，及時向醫(yī)保部門推送，（牽頭單位：市民政局）醫(yī)保部門根據(jù)救助對象身份分類落實資助參保、醫(yī)療救助待遇。細化醫(yī)療救助服務事項清單和經(jīng)辦管理服務規(guī)程，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，推進醫(yī)療救助業(yè)務“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。（牽頭單位：市醫(yī)保局）動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。（牽頭單位：各縣市區(qū)人民政府）
（十三） 加強醫(yī)療服務管理。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，推行基層首診、規(guī)范轉診、提升服務，引導促進救助對象合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象、防止返貧監(jiān)測對象在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委）
（十四） 嚴格救助基金監(jiān)管。加強醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金運行分析，強化基金風險預警管控。加強醫(yī)保定點協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金監(jiān)管，實現(xiàn)自查自糾、日?；?、抽查復查“三個全覆蓋”，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，大力查處定點醫(yī)藥機構違規(guī)違法行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。（牽頭單位：市醫(yī)保局）
六、強化組織保障
（十五） 加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。將醫(yī)療救助保障政策落實情況，納入市政府醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展目標管理績效評價和醫(yī)療救助工作績效評價。
（十六） 加強投入保障。各縣市區(qū)政府落實醫(yī)療救助投入保障責任。統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。
（十七） 加強服務引導。根據(jù)醫(yī)療保障公共服務需求，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，妥善處理風險隱患。
