發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年06月24日
時效性現(xiàn)行有效
施行日期2025年06月24日
效力級別部門規(guī)范性文件
近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》（以下簡稱《通知》），現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、 《通知》出臺背景
《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號，以下簡稱“2號令”）實施以來，各地認真貫徹落實政策要求，加強和規(guī)范定點管理，為賦能醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、提高醫(yī)?；鹗褂眯?、更好保障廣大參保人員權(quán)益發(fā)揮了積極作用。但同時也存在醫(yī)保定點資源配置不均衡、管理能力和手段相對滯后、協(xié)議管理不夠規(guī)范等問題。特別是近些年醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)虛假診療服務(wù)、偽造醫(yī)學(xué)文書等行為高發(fā)頻發(fā)，嚴重影響醫(yī)保基金安全，損害參保人員合法權(quán)益，引起社會廣泛關(guān)注。為進一步加強管理，結(jié)合當前新形勢、新要求，我們起草了《通知》。
二、 《通知》主要內(nèi)容
《通知》聚焦納入定點、協(xié)議管理、退出等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴把入口關(guān)、規(guī)范過程管理、強化退出機制，從三個方面明確工作舉措。
一是嚴把入口管理。包括合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置，對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門如何綜合多種因素確定本地定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置及動態(tài)調(diào)整提出明確要求；細化定點醫(yī)療機構(gòu)申報條件，包括按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，嚴禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)，影像結(jié)果上傳調(diào)閱等；規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價格政策，明確了非公立醫(yī)療機構(gòu)申請納入醫(yī)保定點的，執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目和價格的具體要求；新納入定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立6個月政策輔導(dǎo)期，對政策輔導(dǎo)期內(nèi)醫(yī)保部門需要開展的工作以及政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題的處理方式提出具體要求。
二是加強日常管理。包括強化協(xié)議履約管理，明確費用審核、落實預(yù)付金政策要求等；加強醫(yī)保支付管理，對醫(yī)療機構(gòu)配合醫(yī)保部門推進支付方式改革以及禁止轉(zhuǎn)嫁費用等提出具體要求；推動藥品和耗材平臺采購，對“無碼不采”“無碼不付”提出要求；規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)落實處方外配管理、應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心等提出要求；落實醫(yī)保支付資格管理要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)做好相關(guān)人員信息維護和動態(tài)更新并對相關(guān)人員采取“駕照式”記分等提出要求；做好重點人群住院管理，對落實困難群眾就醫(yī)單獨定點，加強對精神疾病、醫(yī)療康復(fù)病人以及醫(yī)療救助對象等特殊群體異常住院行為的監(jiān)測等提出具體要求。
三是嚴格監(jiān)管和退出機制。在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）和“2號令”規(guī)定的解除協(xié)議情形的基礎(chǔ)上，對部分情形進行了細化和延伸，總體符合當前基金監(jiān)管新形勢，有其必要性。此外，明確了持續(xù)強化基金監(jiān)管，推動行行、行刑、行紀銜接的要求。
