發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年01月26日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕2號
施行日期2025年01月26日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：
現(xiàn)將《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹落實。
各地在執(zhí)行中如遇重大問題，請及時反饋國家醫(yī)療保障局。
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年1月26日
按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）
為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》要求，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員權(quán)益，做好按病種付費經(jīng)辦管理工作，現(xiàn)制定本規(guī)程。
第一章 總則
第一條 按病種付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，目標(biāo)是促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，保障參保人員待遇水平，推進醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運行。本規(guī)程提到的按病種付費包括病組付費（DRG）和病種分值付費（DIP）兩種形式。
第二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）依據(jù)醫(yī)療保障行政部門制定的支付政策以及病種分組、特例單議、數(shù)據(jù)工作組、意見收集等支付機制規(guī)定，開展按病種付費經(jīng)辦管理，發(fā)揮結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)等激勵約束作用，開展運行分析和評價考核，及時反饋醫(yī)保政策執(zhí)行情況，為參保人員購買高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。
省級經(jīng)辦機構(gòu)要組織并指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)開展按病種付費經(jīng)辦管理工作，監(jiān)測評估按病種付費經(jīng)辦運行情況，開展相關(guān)培訓(xùn)交流，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)能力。
第三條 本規(guī)程適用于納入按病種付費的本地和異地住院醫(yī)療費用的經(jīng)辦管理工作。
第四條 完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費經(jīng)辦管理，加強按病種付費與醫(yī)療服務(wù)價格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。做好與即時結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算的協(xié)同推進。加強與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)、推動檢查檢驗互認(rèn)等醫(yī)改工作的協(xié)調(diào)聯(lián)動。
第二章 協(xié)議管理
第五條 將按病種付費納入?yún)f(xié)議管理范圍，經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。
第六條 按病種付費相關(guān)的協(xié)議內(nèi)容原則上包括：按病種付費的定點醫(yī)療機構(gòu)做好信息系統(tǒng)完善、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡稱“結(jié)算清單”）及相關(guān)數(shù)據(jù)上傳等工作；經(jīng)辦機構(gòu)明確醫(yī)保基金結(jié)算方式、撥付時限、支付標(biāo)準(zhǔn)、考核評價等管理要求。統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)按病種付費實際需要，完善協(xié)議管理內(nèi)容，落實按病種付費經(jīng)辦管理流程，強化定點醫(yī)療機構(gòu)履約責(zé)任。省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費范圍的，應(yīng)納入就醫(yī)地協(xié)議管理。
第三章 數(shù)據(jù)采集
第七條 加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，完善數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、分組方案管理、分組服務(wù)、權(quán)重（分值）和費率（點值）測算、結(jié)算清算、審核核查等功能，深化支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊應(yīng)用，為按病種付費管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐。推進智能審核、病例評審、運行監(jiān)測等個性化配置，構(gòu)建全流程線上管理體系。指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)及時做好醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護、編碼映射、接口改造等工作。
第八條 數(shù)據(jù)采集是制定按病種付費分組方案、測算支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算清算、審核核查等工作的基礎(chǔ)。做好國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用工作，統(tǒng)一規(guī)范使用疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》等規(guī)定填報患者診療、醫(yī)療收費等信息，并上傳至醫(yī)保信息平臺。
第九條 加強數(shù)據(jù)治理，開展結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制工作。按照規(guī)定對上傳數(shù)據(jù)進行核驗，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
第十條 按照國家相關(guān)法律法規(guī)，開展信息系統(tǒng)建設(shè)和數(shù)據(jù)管理。按照數(shù)據(jù)安全的有關(guān)管理要求，采集、傳輸和使用數(shù)據(jù)，保障數(shù)據(jù)總體安全可控。落實網(wǎng)絡(luò)與信息安全相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，強化網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)防護能力，做好網(wǎng)絡(luò)與信息安全保障。加強數(shù)據(jù)安全審批，做好分級分類管理和重要數(shù)據(jù)保護，做好數(shù)據(jù)安全風(fēng)險評估。
第四章 預(yù)算管理
第十一條 按照《中華人民共和國預(yù)算法》及《中華人民共和國預(yù)算法實施條例》等法律法規(guī)，以及《社會保險基金財務(wù)制度》等政策要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，會同相關(guān)部門合理編制年度基金支出預(yù)算。
第十二條 在基金支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行情況、醫(yī)療資源配置規(guī)劃、人民健康需求等因素，科學(xué)編制按病種付費等預(yù)算。可根據(jù)基金運行情況、醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和發(fā)展、群眾就醫(yī)實際需求等，在預(yù)算中預(yù)留一定比例，統(tǒng)籌用于年中調(diào)整、年度清算時的合理補償及超支分擔(dān)。省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)?；鸺{入就醫(yī)地預(yù)算管理。
第十三條 預(yù)算執(zhí)行中，可根據(jù)基金結(jié)余、就醫(yī)人數(shù)變化、相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按程序調(diào)整按病種付費預(yù)算，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩S護醫(yī)療機構(gòu)和參保人員權(quán)益。
第五章 核心要素管理
第十四條 按照國家DRG技術(shù)規(guī)范，在DRG核心分組（ADRG）全國一致的基礎(chǔ)上，制定本地DRG細(xì)分組（DRGs）。各省可建立本地分組方案動態(tài)調(diào)整機制，探索全省統(tǒng)一分組。病組付費的支付標(biāo)準(zhǔn)主要通過權(quán)重、費率計算。
按照國家DIP技術(shù)規(guī)范，結(jié)合地方實際確定本地DIP病種目錄，也可直接使用國家版分組。根據(jù)DIP運行情況、新技術(shù)運用、政策調(diào)整、醫(yī)療機構(gòu)意見建議等，適時調(diào)整本地目錄庫。病種分值付費的支付標(biāo)準(zhǔn)主要通過分值、點值計算。
第十五條 權(quán)重（分值）反映不同病組（種）的醫(yī)療資源消耗相對于平均醫(yī)療資源消耗的程度?；A(chǔ)權(quán)重（標(biāo)準(zhǔn)分值）通常采用該病組（種）的次均醫(yī)療費用與統(tǒng)籌地區(qū)次均住院醫(yī)療費用的比值表示，也可采用基準(zhǔn)病種費用法或標(biāo)準(zhǔn)定額法計算。權(quán)重（分值）越高，代表該病種消耗的醫(yī)療資源越多?？倷?quán)重（分值）為各病組權(quán)重（病種分值）與患者例數(shù)乘積之和。可在總權(quán)重（分值）不變的原則下，根據(jù)地方實踐經(jīng)驗和歷史數(shù)據(jù)、協(xié)商談判結(jié)果、優(yōu)化醫(yī)療資源消耗結(jié)構(gòu)等因素，對不同病組（種）基礎(chǔ)權(quán)重（標(biāo)準(zhǔn)分值）進行調(diào)整優(yōu)化，形成付費權(quán)重（分值）。權(quán)重（分值）調(diào)整應(yīng)統(tǒng)籌考慮本地和異地住院醫(yī)療費用情況。
第十六條 費率（點值）反映在按病種付費等預(yù)算基礎(chǔ)上，每一權(quán)重（分值）的醫(yī)療費用值。可結(jié)合實際需要選擇費率（點值）確定方式，包括固定費率、浮動費率、彈性費率（點值包括預(yù)算點值、結(jié)算點值）等。
第十七條 根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣⒉〗M結(jié)構(gòu)等因素，合理設(shè)置系數(shù)，促進因病施治，推進分級診療。
第十八條 病組付費的支付標(biāo)準(zhǔn)通過費率乘以權(quán)重、系數(shù)計算。病種分值付費的支付標(biāo)準(zhǔn)通過分值乘以點值、系數(shù)計算。根據(jù)醫(yī)?；饘嶋H運行情況，適時對權(quán)重（分值）、費率（點值）、系數(shù)進行動態(tài)調(diào)整。
第十九條 對占基層醫(yī)療機構(gòu)病例比重較大，醫(yī)療費用相對穩(wěn)定，變異系數(shù)較低且適宜基層醫(yī)療機構(gòu)開展的常見病、多發(fā)病、慢性病等，可設(shè)置基層病種，不區(qū)分醫(yī)療機構(gòu)級別、系數(shù)，在統(tǒng)籌地區(qū)實行同病同支付。
第六章 特例單議
第二十條 申報特例單議的病例原則上應(yīng)為住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種付費的病例。
第二十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)特例單議申報標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等規(guī)范，開展審核評議。DRG特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%，DIP特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DIP出院總病例的5‰。
第二十二條 特例單議可由醫(yī)療機構(gòu)自主申報，采取線上或線下的方式，按季度或按月等方式開展，通過智能評審與專家評審相結(jié)合等方式對特例單議病例進行審核評議。
第二十三條 對評審?fù)ㄟ^的病例，可實行項目付費或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)。對評審不通過的病例，按病種付費規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條 對醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的數(shù)量、特例單議病例數(shù)量占出院病例數(shù)比例等按時進行公告并形成機制，特例單議結(jié)果納入當(dāng)年按病種付費清算。
第七章 結(jié)算清算
第二十五條 按照規(guī)定建立醫(yī)?；痤A(yù)付制度。滿足基金預(yù)付條件的地區(qū)，要合理確定預(yù)付金基礎(chǔ)規(guī)模，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合考核、信用評價等情況進行調(diào)整，預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個月左右。規(guī)范預(yù)付金管理流程，做好對賬核算工作，會同財政部門強化監(jiān)督。
第二十六條 積極推進醫(yī)保與定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，與以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式做好銜接?？深A(yù)留一定比例（不超過5%）作為質(zhì)量保證金，結(jié)合考核評價情況在年度清算進行撥付。
第二十七條 根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)算、核心要素核定結(jié)果、特例單議等支付機制運行結(jié)果、結(jié)余留用合理超支分擔(dān)等方面，結(jié)合協(xié)議考核、考核評價、監(jiān)測評估等結(jié)果，開展年度清算。按照規(guī)定時限向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付清算資金，并指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保清算資金撥付情況進行確認(rèn)，督促定點醫(yī)療機構(gòu)按照財務(wù)會計制度等規(guī)定對應(yīng)由其承擔(dān)的醫(yī)療費用及時進行賬務(wù)處理。通過落實數(shù)據(jù)公開、意見收集、特例單議、協(xié)商談判等機制，減少年度清算壓力，縮短清算周期。
第八章 審核核查
第二十八條 推進智能審核全覆蓋，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，完善隨機抽查檢查機制，提高日常審核核查能力，強化基金安全防控。
第二十九條 對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)療費用進行審核，推進按病種付費智能審核。對智能審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用進行核實，對初審?fù)ㄟ^的醫(yī)療費用進行隨機抽查復(fù)審，對高套病種、分解住院、低標(biāo)入院、推諉病人、轉(zhuǎn)嫁住院費用等疑點問題開展核查。
第三十條 對審核核查工作中發(fā)現(xiàn)的疑點問題，經(jīng)辦機構(gòu)及時向定點醫(yī)療機構(gòu)反饋，暢通申訴渠道，按規(guī)定對違規(guī)費用予以拒付或追回。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保行政部門處理的問題線索，應(yīng)及時移交。
第三十一條 暢通投訴舉報途徑，支持并鼓勵社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)多方良性互動。
第九章 結(jié)余留用
第三十二條 建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性。
第三十三條 結(jié)合地方實際科學(xué)合理確定結(jié)余留用的具體辦法?？梢詮陌床》N付費預(yù)算、按病種應(yīng)支付金額、按項目付費記賬金額、單個病例醫(yī)療費用與病組病種支付標(biāo)準(zhǔn)等方面，確定結(jié)余和超支的比例、分擔(dān)比例、合理區(qū)間值等。做好實施前的數(shù)據(jù)模擬測算。引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)通過合理提供醫(yī)療服務(wù)獲得結(jié)余，對其合理超支部分進行共擔(dān)。
第十章 考核評價
第三十四條 開展按病種付費考核評價，保障按病種付費可持續(xù)運行，保證參保人員受益水平，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理提供醫(yī)療服務(wù)?？梢詥为氃u價，也可納入綜合評價。
第三十五條 按病種付費考核評價要明確考核方式、評分主體、評分標(biāo)準(zhǔn)，建立考核指標(biāo)，提高指標(biāo)評價的客觀性和可操作性。結(jié)合地方實際，將定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、結(jié)算清單和醫(yī)療費用明細(xì)數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)療費用金額和人次變化、藥品耗材集采、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、基金監(jiān)管等醫(yī)保政策執(zhí)行情況納入考核。加強考核結(jié)果應(yīng)用，考核結(jié)果可與結(jié)余留用合理超支分擔(dān)比例、基金預(yù)付、質(zhì)量保證金撥付等年度清算內(nèi)容掛鉤。
第十一章 爭議處理
第三十六條 爭議處理遵循公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理的原則。開展按病種付費爭議處理，及時妥善解決工作開展、履行協(xié)議過程中產(chǎn)生的爭議問題。
第三十七條 對在按病種付費中出現(xiàn)的各類糾紛，可采取專家評議或其他形式，按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)處理。
第十二章 數(shù)據(jù)應(yīng)用
第三十八條 各統(tǒng)籌地區(qū)要建立數(shù)據(jù)工作組，工作組成員由醫(yī)藥管理、規(guī)劃財務(wù)、經(jīng)辦機構(gòu)、數(shù)據(jù)管理等醫(yī)保部門工作人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成。數(shù)據(jù)工作組主要負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公開和醫(yī)療機構(gòu)的意見收集。
第三十九條 強化與醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)商，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)工作組的作用，定期分析醫(yī)?；鹗罩闆r、預(yù)算執(zhí)行情況、DRG/DIP付費、結(jié)算清算進度等，組織數(shù)據(jù)公開溝通會，按月向醫(yī)療機構(gòu)公布數(shù)據(jù)，暫時不具備條件的可按季度公布。應(yīng)用醫(yī)保信息平臺支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊，結(jié)合地方實際開展按病種付費分析和評價。
第十三章 談判協(xié)商
第四十條 各統(tǒng)籌地區(qū)要建立關(guān)于預(yù)算、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素的談判協(xié)商機制。協(xié)商談判代表可由定點醫(yī)療機構(gòu)代表、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會、衛(wèi)生健康和醫(yī)保等部門共同參與，也可探索邀請參保人代表參與談判協(xié)商。
第四十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)要建立支付方式改革專家組，為支付方式改革提供技術(shù)支撐，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)更好落實醫(yī)保政策，也可承擔(dān)特例單議、談判協(xié)商、爭議處理等工作。選擇專家應(yīng)堅持公開、公平、公正、擇優(yōu)的原則，專家評議采取回避制度?？商剿鲗＜?guī)煨畔⒐蚕頇C制。
第十四章 意見收集
第四十二條 各統(tǒng)籌地區(qū)建立面向定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖娛占头答仚C制，為優(yōu)化政策、完善分組、規(guī)范管理等提供依據(jù)和支撐。加強與衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門的溝通協(xié)作。同時，定期通報交流對各定點醫(yī)療機構(gòu)按病種付費實施過程中的典型案例。
第四十三條 做好按病種付費管理的宣傳工作，積極回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。充分調(diào)動各方參與、支持配合按病種付費管理工作，凝聚社會共識，提前做好風(fēng)險評估，努力營造良好氛圍。
第十五章 附則
第四十四條 本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。
第四十五條 《按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕23號）和《按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）同時廢止。
