發(fā)文機關(guān)國務(wù)院辦公廳
發(fā)文日期1996年05月05日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號國辦發(fā)〔1996〕第16號
施行日期1996年05月05日
效力級別國務(wù)院規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：
國家體改委、財政部、勞動部和衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》（以下簡稱《意見》）已經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
職工醫(yī)療保障制度改革是我國社會保障制度改革的重要組成部分。為了推進職工醫(yī)療保障制度改革，建立新型的職工醫(yī)療保險制度，國務(wù)院在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行職工醫(yī)療保障制度改革試點的基礎(chǔ)上，決定1996年在全國范圍內(nèi)再挑選一部分具備條件的城市擴大試點。國務(wù)院辦公廳于4月8-11日在鎮(zhèn)江市召開了“全國職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點工作會議”。四部委的《意見》是在總結(jié)鎮(zhèn)江、九江等地試點經(jīng)驗、充分調(diào)查研究和廣泛征求意見的基礎(chǔ)上制定的，是搞好職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點工作的指導(dǎo)性文件。
職工醫(yī)療保障制度改革關(guān)系到廣大職工的切身利益，政策性強，涉及面廣，是一項極為錯綜復(fù)雜的工作。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府、各有關(guān)部門要認真貫徹落實“全國職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點工作會議”精神，積極穩(wěn)妥地開展這項改革的擴大試點工作。為此，提出以下要求。
一、 各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府要高度重視這項改革，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，要明確一位主管領(lǐng)導(dǎo)同志負責這項工作，實行主管領(lǐng)導(dǎo)負責制。要組織學習彭佩云國務(wù)委員在全國職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點工作會議上的講話和《意見》，以及鎮(zhèn)江、九江兩市的經(jīng)驗，統(tǒng)一思想，提高認識增強信心。
二、 各試點城市的職工醫(yī)療保障制度改革工作，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府領(lǐng)導(dǎo)和組織實施。試點城市人民政府要明確一位主要領(lǐng)導(dǎo)同志負責這項工作。國務(wù)院各有關(guān)部門要加強對各試點城市工作的指導(dǎo)。各試點城市要力爭用半年的時間，在充分調(diào)查研究、精心測算的基礎(chǔ)上，按照《意見》確立的改革目標和原則，結(jié)合本地實際制定出切實可行的實施方案，經(jīng)省（自治區(qū)、直轄市）人民政府審批后實施并報國務(wù)院職工醫(yī)療保障制度改革試點領(lǐng)導(dǎo)小組備案。1996年年底前試點要正式啟動。
三、 各地要充分利用廣播、電視、報刊、雜志等新聞宣傳媒介，廣泛進行宣傳動員工作。宣傳這項改革的意義、目標、原則、政策和做法，普及醫(yī)療保險知識，以取得廣大職工和醫(yī)務(wù)人員對這項改革的理解和支持。
四、 職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點要認真執(zhí)行屬地原則，中央和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）兩級機關(guān)和所屬企業(yè)、事業(yè)單位都必須參加所在地的職工醫(yī)療保障制度改革試點，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的改革實施方案。
附件：關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見
我國現(xiàn)行的職工醫(yī)療保障制度（包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療）對于保障職工身體健康、促進經(jīng)濟發(fā)展、維護社會安定曾發(fā)揮過重要作用。但隨著經(jīng)濟的發(fā)展和改革的深入，問題日益突出，改革勢在必行。
為了推進職工醫(yī)療保障制度改革，按照黨的十四屆三中全會的決定，從1994年上半年開始，國務(wù)院在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行了職工醫(yī)療保障制度改革的試點。一年多來，試點工作進展順利，取得了初步成效：建立了醫(yī)療費用籌措的新機制；提高了職工的基本醫(yī)療保障水平；抑制了醫(yī)療費用增長過快的勢頭；推動了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的改革；為進一步深化醫(yī)療保障制度改革積累了一定的經(jīng)驗。鑒于職工醫(yī)療保障制度改革關(guān)系到廣大職工的切身利益，政策性強，涉及面廣，是一項極為錯綜復(fù)雜的工作，為了進一步取得經(jīng)驗，按照八屆全國人大四次會議通過的 《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“九五”計劃和2010年遠景目標綱要》中關(guān)于“九五”期間加快醫(yī)療保障制度改革，逐步建立城鎮(zhèn)社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度的要求，國務(wù)院決定，在鎮(zhèn)江、九江兩市試點的基礎(chǔ)上，再挑選一部分具備條件的城市，有計劃、有步驟地擴大職工醫(yī)療保障制度改革的試點范圍。
一、改革的目標和基本原則
改革的目標是適應(yīng)建立社會主義市場經(jīng)濟體制和提高職工健康水平的要求，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者。
建立職工社會醫(yī)療保險制度的基本原則是：
（一）為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會保障體系。
（二）基本醫(yī)療保障的水平和方式要與我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，國家、單位和職工三方合理負擔醫(yī)療費用。
（三）公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調(diào)動職工的積極性。
（四）職工醫(yī)療保障制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔，有利于轉(zhuǎn)換國有企業(yè)經(jīng)營機制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。
（五）建立對醫(yī)患雙方的制約機制，促進醫(yī)療機構(gòu)深化改革，加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫(yī)療機構(gòu)合理的補償機制。
（六）推進區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，有計劃、有步驟地推進企事業(yè)單位醫(yī)療機構(gòu)的社會化，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用。
（七）公費、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨立核算。
（八）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標準；職工醫(yī)療保險基金的收繳、給付和營運等由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)承擔；加強管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用。
（九）對職工醫(yī)療保險基金實行預(yù)算內(nèi)管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占和挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。
（十）建立職工醫(yī)療保險制度實行屬地原則，中央和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）兩級機關(guān)和所屬企業(yè)、事業(yè)單位都要參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。
二、擴大試點的主要內(nèi)容
（一）職工醫(yī)療保險基金的籌集。
職工醫(yī)療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。
用人單位繳費：試點市人民政府參照本市前3年職工醫(yī)療費用的實際支出占本市職工工資總額的比例確定用人單位繳費率，用人單位均按此繳費率為本單位職工繳納醫(yī)療保險基金。
職工醫(yī)療保險基金繳費率的審批權(quán)限是：繳費率不超過職工工資總額10%的，由?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府批準；超過10%的，經(jīng)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府審核后，報經(jīng)財政部批準。
按照事權(quán)、財權(quán)劃分，地方單位的醫(yī)療經(jīng)費由當?shù)刎斦?、用人單位和職工個人負擔，中央財政不予補貼。各地在確定醫(yī)療保險基金籌資比例時，要綜合考慮保障職工的基本醫(yī)療需求和地方財政、企事業(yè)單位的負擔能力，不能盲目攀比。
用人單位繳費來源：行政機關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，由各單位預(yù)算內(nèi)資金開支；差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位及自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開支；企業(yè)在職職工從職工福利費中開支，離退休人員在勞動保險費中開支。
職工醫(yī)療保險費的收繳可委托銀行代辦，以保證基金及時收繳到位。醫(yī)療保險基金的繳費基數(shù)應(yīng)嚴格按照國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算。對于瞞報工資總額和故意拖欠或拒不繳納醫(yī)療保險費的單位，由試點城市有關(guān)部門依法做出相應(yīng)的處罰規(guī)定。
職工醫(yī)療保險基金原則上以地級市為統(tǒng)籌單位。試點城市所轄區(qū)、縣（市）經(jīng)濟發(fā)展水平差別較大的，醫(yī)療保險基金籌資比例可以略有區(qū)別。具體辦法由試點城市人民政府規(guī)定。
職工個人繳費：先按本人工資收入的1%繳納，由用人單位從職工工資中代扣，今后隨經(jīng)濟發(fā)展和工資增加逐步提高。
私營企業(yè)職工和外商投資企業(yè)的中方職工應(yīng)參加當?shù)氐纳鐣t(yī)療保險，其繳費辦法和醫(yī)療待遇，原則上應(yīng)執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的政策和標準。
城鎮(zhèn)個體勞動者可參加社會醫(yī)療保險，其醫(yī)療保險費按當?shù)仄骄U費水平，全部由個人繳納。
（二）職工個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立。
職工個人繳納的醫(yī)療保險費和用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費的一部分（一般不低于50%），以職工本人工資為計算基數(shù)，劃入個人醫(yī)療帳戶，專款專用，用于支付個人的醫(yī)療費用。單位繳納的醫(yī)療保險費中劃入個人醫(yī)療帳戶的部分，可按職工年齡段確定不同的比例。
個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
個人醫(yī)療帳戶當年結(jié)余基金，可按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息；一部分相對穩(wěn)定的沉淀基金，可按同期城鄉(xiāng)居民定期存款利率計息。
用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費劃入個人帳戶以外的其余部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險機構(gòu)集中調(diào)劑使用。
作為一種過渡辦法，經(jīng)市醫(yī)療保險機構(gòu)批準，原實行勞保醫(yī)療的單位，可以管理一部分社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，在單位內(nèi)部調(diào)劑使用。
（三）職工醫(yī)療費用的支付辦法。
職工醫(yī)療費用先從個人醫(yī)療帳戶支付。個人醫(yī)療帳戶用完后，先由職工自付。按年度計算，自付的醫(yī)療費超過本人年工資收入5%以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人仍要負擔一定比例。個人負擔的比例隨醫(yī)療費用的升高而降低；超過本人年工資收入5%以上，但不足5000元的部分，個人負擔10-20%；5000元至10000元的部分，個人負擔8-10%；超過10000元的部分；個人負擔2-5%。各試點城市人民政府可根據(jù)實際情況確定社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的最高醫(yī)療費用限額，超過限額的醫(yī)療費用由各試點城市探索其他解決辦法。
職工患有國家認定的特殊病種或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)及其后遺癥所需醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
（四）醫(yī)療機構(gòu)的配套改革和內(nèi)部管理。
公辦醫(yī)療機構(gòu)屬于非營利性社會公益事業(yè)，應(yīng)由當?shù)厝嗣裾?guī)劃、建設(shè)。醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購置、維修，要納入同級人民政府的基本建設(shè)計劃和財政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。各級人民政府應(yīng)該隨著財政收入的增長，增加對醫(yī)療機構(gòu)的投入。要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的不同情況，明確政府應(yīng)該承擔的經(jīng)濟責任，規(guī)范財政資金供給的范圍和方式。要合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，適當增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療收費項目并調(diào)整這類項目的收費標準，降低大型設(shè)備檢查收費標準，在合理用藥的基礎(chǔ)上，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入中所占的比重。
職工在若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可持處方到定點零售藥店購藥，以促使醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)療保險行政管理部門會同衛(wèi)生部門根據(jù)逐步形成和完善分級醫(yī)療體系的原則負責定點醫(yī)療機構(gòu)的審定，會同醫(yī)藥主管部門進行定點零售藥店的審定。
醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療和銷售藥品的單位簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同，明確責任、權(quán)利和義務(wù)。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費用不能在個人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險機構(gòu)也不予支付。積極試行醫(yī)療服務(wù)平均費用定額結(jié)算支付等辦法。
衛(wèi)生部門制定診療技術(shù)規(guī)范；衛(wèi)生部門會同財政、醫(yī)療保險行政管理部門制定醫(yī)療保險藥品報銷目錄；物價部門會同衛(wèi)生、財政部門制定合理的、分檔次的醫(yī)療收費標準并定期予以修訂。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風教育，制定與完善必要的規(guī)章制度，規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)療行為，做到合理診療，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收支和藥品銷售收支實行分開核算，試行藥品銷售純收入交由上級主管部門統(tǒng)一管理，合理返還的辦法。
政府有關(guān)部門和醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥品銷售單位的服務(wù)情況進行考核檢查。醫(yī)療機構(gòu)的收費標準要接受物價部門的監(jiān)督并向社會公布。
（五）醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督
醫(yī)療保險基金由社會醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)負責經(jīng)辦，要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；要?？顚Ｓ?，不得挪作他用，確保基金的安全，實現(xiàn)保值增值。
醫(yī)療保險機構(gòu)要建立科學的運行機制，提高社會化服務(wù)水平，簡化費用報銷、帳戶結(jié)算等手續(xù)，為職工提供方便。
醫(yī)療保險機構(gòu)要建立健全預(yù)決算審批制度、財務(wù)會計制度和審計制度，各項開支要厲行節(jié)約，杜絕浪費。管理費經(jīng)主管部門審核報財政部門審批后，列入財政預(yù)算，由財政撥款。
醫(yī)療保險行政管理部門要和經(jīng)辦機構(gòu)分開。行政管理機構(gòu)的設(shè)置，暫由各地人民政府根據(jù)本地實際情況確定。
設(shè)立由政府代表、用人單位代表、工會和職工代表、專家代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保險資金收支、營運及管理、服務(wù)的工作匯報，并向社會公布。審計部門定期對醫(yī)療保險基金和保險機構(gòu)的收支情況進行審計。
三、試點的有關(guān)政策
（一）離休人員和老紅軍的醫(yī)療費用實行單獨管理。一種辦法是納入職工醫(yī)療保障制度改革范圍，不設(shè)立個人醫(yī)療帳戶，個人也不繳納醫(yī)療保險費，醫(yī)療費用由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。醫(yī)療保險機構(gòu)可按他們前3年平均實際支出的醫(yī)療費用從醫(yī)療保險基金中劃出，單獨管理，?？顚Ｓ?。若有超支，由原資金渠道解決。也可以采用另一種辦法，不納入職工醫(yī)療保障制度改革范圍，醫(yī)療費用由原資金渠道解決。采用這種辦法的地方在測算職工醫(yī)療保險基金的繳費率時，要扣除他們的醫(yī)療費用。無論采取哪一種辦法，都要加強管理，防止浪費。
（二）二等乙級以上革命傷殘軍人，不設(shè)立個人醫(yī)療帳戶，個人也不繳納醫(yī)療保險費，醫(yī)療費用由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
（三）職工退休后個人不再繳納醫(yī)療保險費。退休人員的醫(yī)療費，凡建有個人醫(yī)療帳戶的，先由個人醫(yī)療帳戶支付；沒有建立個人醫(yī)療帳戶的或個人醫(yī)療帳戶用完后，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人要負擔一部分；退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半。
（四）所有在職領(lǐng)導(dǎo)干部均應(yīng)參加醫(yī)療保障制度改革，參加社會醫(yī)療保險，并執(zhí)行統(tǒng)一的政策和制度。對他們在就診和住院等方面，可給予適當照顧，同時要加強管理，防止浪費。
（五）職工供養(yǎng)的直系親屬暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革試點范圍，可按現(xiàn)行辦法繼續(xù)執(zhí)行。
（六）低收入家庭和生活困難的職工因醫(yī)療費用開支過多而影響基本生活時，由職工所在單位從福利費中適當給予補助。
（七）在醫(yī)療保障制度改革起步時，職工個人繳納醫(yī)療保險費，原則上在增加工資的基礎(chǔ)上進行。企業(yè)增資應(yīng)在新增效益工資中列支。
（八）發(fā)展職工醫(yī)療互助保險和商業(yè)性醫(yī)療保險，作為社會醫(yī)療保險的補充，以滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅持自愿參加、自主選擇的原則。
（九）鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險辦法，由市人民政府根據(jù)本地區(qū)實際情況研究決定。
四、擴大試點的組織領(lǐng)導(dǎo)
（一）國務(wù)院設(shè)立職工醫(yī)療保障制度改革試點領(lǐng)導(dǎo)小組（屬辦公會議形成）。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在國家體改委，財政部、勞動部和衛(wèi)生部派員參加。國務(wù)院有關(guān)部門要密切協(xié)作，共同搞好試點工作。
（二）試點城市的職工醫(yī)療保障制度改革工作，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府領(lǐng)導(dǎo)和組織實施。試點城市要有一名政府主要負責同志親自抓這項工作，切實加強對試點工作的領(lǐng)導(dǎo)。
（三）試點城市要根據(jù)本《意見》并結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，制定本地職工醫(yī)療保障制度改革實施方案，經(jīng)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）人民政府審批后，報國務(wù)院職工醫(yī)療保障制度改革試點領(lǐng)導(dǎo)小組備案。
（四）試點城市職工醫(yī)療保障制度改革實施方案經(jīng)批準后，各試點城市應(yīng)通過機關(guān)、人民團體、新聞單位及其他媒體向職工群眾作廣泛的宣傳、解釋，取得他們的認同、參與和支持。同時，還應(yīng)當對政府主管部門的干部和社會醫(yī)療保險機構(gòu)的工作人員進行培訓，提高其業(yè)務(wù)水平。
