民事起訴狀
（勞動爭議糾紛）
說明：
為了方便您更好地參加訴訟，保護您的合法權(quán)利，請?zhí)顚懕颈怼?/p>
1. 起訴時需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等。
2. 本表所列內(nèi)容是您提起訴訟以及人民法院查明案件事實所需，請務(wù)必如實填寫。
3. 本表有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認為與案件無關(guān)的項目可以填“無”或不填；對于本 表中勾選項可以在對應(yīng)項打“√ ”;您認為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以另附頁填寫。
4. 本表 word 電子版填寫時，相關(guān)欄目可復(fù)制粘貼或擴容，但不得改變要素內(nèi)容、格式設(shè)置。例 如，多原告、多被告或多委托訴訟代理人等情況，可根據(jù)實際情況復(fù)制粘貼；需填寫文字較多時， 可根據(jù)實際對欄目進行擴容等。
★特別提示★
訴訟參加人應(yīng)遵守誠信原則如實認真填寫表格。
如果訴訟參加人違反有關(guān)規(guī)定，虛假訴訟、惡意訴訟、濫用訴權(quán)，人民法院將視違法情形依法 追究責(zé)任。
當事人信息
原告
（自然人）
姓名：
性別：男□ 女□
出生日期： 年 月 日 民族：
工作單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
住所地（戶籍所在地）： 經(jīng)常居住地：
證件類型： 證件號碼：
委托訴訟代理人
有□
姓名：
單位： 職務(wù)： 聯(lián)系電話：
代理權(quán)限：一般授權(quán)□ 特別授權(quán)□ 無□
被告
（法人、非法人組織）
名稱：
住所地（主要辦事機構(gòu)所在地）：
注冊地 / 登記地：
法定代表人 / 負責(zé)人： 統(tǒng)一社會信用代碼：
類型：有限責(zé)任公司□ 其他企業(yè)法人□ 社會服務(wù)機構(gòu)□
職務(wù)： 聯(lián)系電話：
股份有限公司□ 上市公司□
事業(yè)單位□ 社會團體□ 基金會□
機關(guān)法人□ 農(nóng)村集體經(jīng)濟組織法人□
城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟組織法人□ 基層群眾性自治組織法人□
個人獨資企業(yè)□ 合伙企業(yè)□ 不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機構(gòu)□ 所有制性質(zhì)：國有□（控股□ / 參股□) 民營□ 其他
訴訟請求
（可完整表述訴訟請求；為方便、準確梳理要點，相關(guān)內(nèi)容請在下方要素式表格中填寫）
1. 是否主張工資支付
是□ 否□ 明細：
2. 是否主張未簽訂書面 勞動合同雙倍工資
是□ 否□ 明細：
3. 是否主張加班費
是□ 否□ 明細：
4. 是否主張未休年休假 工資
是□ 否□ 明細：
5. 是否主張未依法繳納 社會保險費造成的經(jīng) 濟損失
是□ 否□ 明細：
6. 是否主張解除勞動合 同經(jīng)濟補償
是□ 否□ 明細：
7. 是否主張違法解除勞 動合同賠償金
是□ 否□ 明細：
8. 是否主張訴訟費用
是□ 否□
9. 其他訴訟請求
10. 標的總額
訴前保全
是否已經(jīng)訴前保全
是□ 保全法院： 保全時間：
保全案號：
否□
（如申請訴訟保全，請另行提交訴訟保全申請及相關(guān)材料）
事實與理由
（可完整表述糾紛涉及的事實與理由；為方便、準確梳理要點，相關(guān)內(nèi)容請在下方要素式表格中填寫）
1. 勞動合同簽訂情況
（合同主體、簽訂時間、地點、合同名稱等）
2. 勞動合同履行情況
（入職時間、用人單位、工作崗位、工作地點、合同約定的每月工資數(shù)額及 工資構(gòu)成、辦理社會保險的時間及險種、勞動者實際領(lǐng)取的每月工資數(shù)額 及工資構(gòu)成、加班工資計算基數(shù)及計算方法、原告加班時間及加班費、年 休假等）
3. 解除或終止勞動關(guān)系 情況
（解除或終止勞動關(guān)系的原因、經(jīng)濟補償 / 賠償金數(shù)額等）
4. 工傷情況
（發(fā)生工傷時間、工傷認定情況、工傷傷殘等級、工傷費用等）
5. 勞動仲裁相關(guān)情況
（申請勞動仲裁時間、仲裁請求、仲裁文書、仲裁結(jié)果等）
6. 其他相關(guān)情況
（如是否是農(nóng)民工）
7. 訴請依據(jù)
（法律及司法解釋的規(guī)定，要寫明具體條文）
8. 證據(jù)清單（可另附頁）
對糾紛解決方式的意愿
是否了解調(diào)解作為非訴 訟糾紛解決方式，能 及時、高效、低成本、 不傷和氣地解決糾紛
了解□ 不了解□
是否了解先行調(diào)解解 決糾紛的好處
1. 立案后選擇先行調(diào)解的，可以很快啟動調(diào)解程序。如不同意調(diào)解，法院 將依程序開庭審理案件，但可能需要經(jīng)過較長一段時間的排期等待，且審 理、執(zhí)行周期相對較長。
了解□ 不了解□
2. 選擇先行調(diào)解，調(diào)解成功且自動履行的免交訴訟費用，申請司法確認的 不交納訴訟費用，要求出具調(diào)解書的減半交納訴訟費用。
了解□ 不了解□
3. 首次調(diào)解不成功，但仍有繼續(xù)調(diào)解意愿的，可以選擇更換調(diào)解組織和調(diào) 解員再進行調(diào)解。調(diào)解無法達成一致意見的，法院將依程序排期開庭。
了解□ 不了解□
是否了解先行調(diào)解解 決糾紛的好處
4. 依照法律規(guī)定，調(diào)解具有保密性要求，調(diào)解過程不公開，調(diào)解協(xié)議未經(jīng) 當事人同意不得公開。
了解□ 不了解□
5. 調(diào)解達成的協(xié)議具有法律效力，可以依照法律規(guī)定申請司法確認，具有 強制執(zhí)行效力。
了解□ 不了解□
是否考慮先行調(diào)解
是□ 否□
暫不確定，想要了解更多內(nèi)容□
具狀人（簽字、蓋章）：
日期：
