【發(fā)布部門】 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會安徽監(jiān)管局 【發(fā)文字號】 皖保監(jiān)辦發(fā)[2014]19號
【發(fā)布日期】 2014.04.10 【實(shí)施日期】 2014.04.10
【時(shí)效性】 現(xiàn)行有效 【效力級別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 保險(xiǎn)業(yè)務(wù)
安徽保監(jiān)局關(guān)于推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)平穩(wěn)健康發(fā)展的通知
（皖保監(jiān)辦發(fā)〔2014〕19號）
國元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)公司、各有關(guān)保險(xiǎn)公司省級分公司，安徽省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、各市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會：
2013年，全省保險(xiǎn)業(yè)認(rèn)真落實(shí)國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）和安徽省發(fā)改委等六廳局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（皖發(fā)改社會〔2012〕1012號），積極參與安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱“大病保險(xiǎn)”）試點(diǎn)工作，較好地推動了大病保險(xiǎn)發(fā)展。
為進(jìn)一步做好2014年大病保險(xiǎn)各項(xiàng)工作，確保大病保險(xiǎn)平穩(wěn)健康發(fā)展，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：
一、統(tǒng)一思想，切實(shí)增強(qiáng)對大病保險(xiǎn)重要性認(rèn)識
2014年是大病保險(xiǎn)加快發(fā)展的一年，省委省政府已將大病保險(xiǎn)納入民生工程。根據(jù)省有關(guān)部門工作安排，2014年，我省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作將整體推進(jìn)，全面建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，涉及人數(shù)約905萬人，籌資標(biāo)準(zhǔn)30元/人左右；新農(nóng)合開展大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)將達(dá)到50%以上，涉及人數(shù)約2650萬人，籌資標(biāo)準(zhǔn)15元/人左右。
大病保險(xiǎn)是黨和政府健全多層次醫(yī)療保障體系，解決人民群眾因病致貧、因病返貧的重要舉措，涉及人民群眾切身利益，政治性、政策性都很強(qiáng)。各保險(xiǎn)公司要高度重視，認(rèn)清形勢，既要盡力而為，又要量力而為，要充分認(rèn)識到大病保險(xiǎn)工作的重要性、復(fù)雜性、敏感性，站在講政治的高度，認(rèn)真履職盡責(zé)，切實(shí)把維護(hù)參保群眾合法利益作為首要任務(wù)，通過提高運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)管理水平、醫(yī)療管控能力，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
二、筑牢基礎(chǔ)，不斷提升大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)能力
承辦大病保險(xiǎn)要嚴(yán)格按照國家六部委《指導(dǎo)意見》和中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號文件要求，夯實(shí)自身承辦基礎(chǔ)工作，努力提升大病保險(xiǎn)服務(wù)能力。
一要進(jìn)一步加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。加快配備具有醫(yī)療等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠通過駐點(diǎn)駐院、醫(yī)療巡查、抽查病歷等方式，加強(qiáng)對醫(yī)療行為的管控，并對管控的成效及時(shí)加以總結(jié)推廣。
二要嚴(yán)格實(shí)行單獨(dú)核算。將大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)徹底分開，封閉運(yùn)行；按規(guī)定嚴(yán)格區(qū)分大病保險(xiǎn)專屬費(fèi)用和共同費(fèi)用，據(jù)實(shí)列支經(jīng)營大病保險(xiǎn)費(fèi)用支出，不得擠占其他業(yè)務(wù)成本，不得把其他業(yè)務(wù)成本分?jǐn)傊链蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)。
三要建立健全大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。逐步實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接。
四要提高理賠效率改進(jìn)服務(wù)方式。本著便民利民原則，在風(fēng)險(xiǎn)可控前提下，盡可能提高大病保險(xiǎn)理賠效率；積極利用機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為被保險(xiǎn)人提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
三、防范風(fēng)險(xiǎn)，合理確定動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制
一要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評估。保險(xiǎn)公司參與投標(biāo)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，首先要開展風(fēng)險(xiǎn)評估，在對項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)狀況、公司自身風(fēng)險(xiǎn)承受能力等進(jìn)行充分分析評估后再參與投標(biāo)。嚴(yán)格執(zhí)行投標(biāo)項(xiàng)目報(bào)告制度。中標(biāo)后應(yīng)及時(shí)與投保人簽訂合作協(xié)議，大病保險(xiǎn)合作協(xié)議的期限原則上不低于三年。對評估風(fēng)險(xiǎn)較大的項(xiàng)目，應(yīng)審慎參與。
二要科學(xué)定價(jià)。堅(jiān)持“收支平衡，保本微利”原則，嚴(yán)格落實(shí)大病保險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制，必須根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，在精算基礎(chǔ)上科學(xué)厘定費(fèi)率，合理定價(jià)。項(xiàng)目定價(jià)要履行程序，經(jīng)總公司批準(zhǔn)。
三要建立動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。在科學(xué)定價(jià)基礎(chǔ)上，與投保人協(xié)商合理確定項(xiàng)目賠付率、費(fèi)用率等相關(guān)指標(biāo)，并對保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余或政策性虧損等建立動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，確保大病保險(xiǎn)項(xiàng)目可持續(xù)運(yùn)行。
四要加強(qiáng)內(nèi)部管理。各保險(xiǎn)公司要建立大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，確保財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)性。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目不得支付手續(xù)費(fèi)或傭金，嚴(yán)禁利用大病保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行任何形式的利益輸送。
四、加強(qiáng)自律，進(jìn)一步強(qiáng)化大病保險(xiǎn)行業(yè)合作
各保險(xiǎn)公司要嚴(yán)格自律，認(rèn)真落實(shí)行業(yè)服務(wù)規(guī)范，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)大病保險(xiǎn)行業(yè)合作，自覺樹立競爭有序、服務(wù)規(guī)范的良好行業(yè)形象。安徽省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會要牽頭完善大病保險(xiǎn)專業(yè)技術(shù)小組工作機(jī)制，以技術(shù)小組為平臺，凝聚行業(yè)力量，進(jìn)一步加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的研究，督促會員公司落實(shí)技術(shù)小組研究成果。各市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會要積極關(guān)注本地區(qū)大病保險(xiǎn)政策進(jìn)展，特別要在政策出臺前加強(qiáng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保主管部門溝通協(xié)調(diào)，充分反映保險(xiǎn)行業(yè)合理訴求，重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與本地區(qū)大病招標(biāo)項(xiàng)目投標(biāo)情況，督促投標(biāo)公司合規(guī)有序開展投標(biāo)工作。
各保險(xiǎn)公司要對本公司承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目（含基本醫(yī)保經(jīng)辦項(xiàng)目）業(yè)務(wù)管理和財(cái)務(wù)管理情況組織開展一次自查，5月31日前完成自查工作，6月10日前向我局報(bào)送自查報(bào)告和自查情況表書面、電子版材料，沒有醫(yī)保經(jīng)辦項(xiàng)目的實(shí)行零報(bào)告。
安徽保監(jiān)局將進(jìn)一步加強(qiáng)大病保險(xiǎn)監(jiān)管力度，深入組織開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)調(diào)研，根據(jù)各公司自查情況，適時(shí)開展專項(xiàng)檢查，查深查透大病保險(xiǎn)經(jīng)營管理中存在的主要問題，對發(fā)現(xiàn)的惡性價(jià)格競爭、擾亂市場秩序、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)、不當(dāng)利益輸送等違法違規(guī)行為將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
聯(lián) 系 人：人身保險(xiǎn)監(jiān)管處張浩
聯(lián)系電話：0551-65633938
電子郵箱：hao_zhang@circ.gov.cn
附件：
1.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目自查情況表
項(xiàng)目名稱： 公司簽章：
自查項(xiàng)目 自查內(nèi)容 自查結(jié)果
投標(biāo)管理 投標(biāo)文件是否經(jīng)總公司批準(zhǔn) 是：附總公司精算意見書、法律意見書和授權(quán)書
否：說明原因
是否已建立大病保險(xiǎn)精算模型 是：具體說明需要的數(shù)據(jù)、計(jì)算過程
否：說明原因
是否在投標(biāo)前，向保監(jiān)局報(bào)告 是：報(bào)告時(shí)間及有關(guān)文件
否：說明原因
已簽署的大病保險(xiǎn)合作協(xié)議是否已報(bào)保監(jiān)局備案 是：備案時(shí)間
否：說明原因
業(yè)務(wù)管理 是否使用專屬產(chǎn)品承保大病保險(xiǎn) 是：產(chǎn)品名稱
否：說明原因，承保產(chǎn)品名稱
是否建立大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接 是：對接時(shí)間
否：說明原因，計(jì)劃對接時(shí)間
承保時(shí)是否掌握被保險(xiǎn)人信息 是：被保人信息是否錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)
否：說明原因
服務(wù)管理 是否組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的大病保險(xiǎn)專職隊(duì)伍 是：附隊(duì)伍人員清單（包括姓名、年齡、學(xué)歷、專業(yè)、崗位、是否具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、入司時(shí)間、入司前工作崗位等）
否：說明原因
是否開展醫(yī)療費(fèi)用管控 是：列明管控方式、成效，審核出的通融賠案、虛假賠案等不符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策的理賠事項(xiàng)和金額
否：說明原因
是否開展與大病保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，說明具體情況
財(cái)務(wù)管理 大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的層級和模式
是否設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶和賠款賬戶 是：列明戶名、賬號
否：說明原因
是否對已產(chǎn)生大病保險(xiǎn)共同費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)?是：列明分?jǐn)傄罁?jù)、標(biāo)準(zhǔn)
否：說明原因
是否建立大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制 是：開展大病保險(xiǎn)內(nèi)部監(jiān)督檢查的次數(shù)及時(shí)間
否：說明原因
是否存在不真實(shí)的財(cái)務(wù)事項(xiàng)，請具體說明
是否有支付手續(xù)費(fèi)、傭金或其他利益輸送情況
超額結(jié)余和政策性虧損調(diào)節(jié)如何操作
是否繳納保證金、周轉(zhuǎn)金，如有請列明金額
風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié) 是否在協(xié)議中約定超額結(jié)余返還時(shí)間 是：具體如何約定
否：說明原因
是否在協(xié)議中約定政策性虧損分?jǐn)偡绞?是：具體如何約定
否：說明原因
是否在協(xié)議中約定下一保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)責(zé)任和費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制 是：具體如何約定
否：說明原因
理賠情況 是否能提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)、異地服務(wù)
理賠時(shí)效規(guī)定
是否建立全省統(tǒng)一的理賠檔案管理標(biāo)準(zhǔn) 是：具體說明
否：說明原因
理賠人次及金額 2013年度理賠情況，是否已完成
2014年度協(xié)議簽署及理賠情況
其他 自查是否發(fā)現(xiàn)其他違反相關(guān)規(guī)定的行為，如有請說明
注：本表按項(xiàng)目填寫，一個(gè)項(xiàng)目填一張表。
填表人： 聯(lián)系電話：
2.基本醫(yī)保經(jīng)辦項(xiàng)目自查情況表
項(xiàng)目名稱： 公司簽章：
自查項(xiàng)目 自查內(nèi)容 自查結(jié)果
業(yè)務(wù)管理 承保時(shí)是否掌握被保險(xiǎn)人信息
服務(wù)管理 是否開展醫(yī)療費(fèi)用管控，列明管控方式、成效
財(cái)務(wù)管理 財(cái)務(wù)管理的層級和模式
是否存在不真實(shí)的財(cái)務(wù)事項(xiàng)，請具體說明
是否有支付手續(xù)費(fèi)、傭金或其他利益輸送等情況
是否有通過批單等形式，給予投保單位合同約定外的利益
超額結(jié)余和政策性虧損調(diào)節(jié)如何操作
是否繳納保證金、周轉(zhuǎn)金，如有請列明金額
理賠情況 理賠時(shí)效規(guī)定
理賠人次及金額 2013年度理賠情況
2014年度理賠情況
其他 自查是否發(fā)現(xiàn)其他違反相關(guān)規(guī)定的行為，如有請說明
注：本表按項(xiàng)目填寫，一個(gè)項(xiàng)目填一張表。
填表人： 聯(lián)系電話：
安徽保監(jiān)局辦公室
2014年4月10日
