【發(fā)布部門】 安徽省政府 【發(fā)文字號(hào)】 皖政辦[2015]24號(hào)
【發(fā)布日期】 2015.04.23 【實(shí)施日期】 2015.04.23
【時(shí)效性】 現(xiàn)行有效 【效力級(jí)別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 保險(xiǎn)綜合規(guī)定
安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見
（皖政辦〔2015〕24號(hào)）
各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的科學(xué)化和專業(yè)化水平，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度持續(xù)健康運(yùn)行，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》（國(guó)辦發(fā)〔2014〕50號(hào)）和經(jīng)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批復(fù)的《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》精神，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)工作提出如下指導(dǎo)意見：
一、總體要求和目標(biāo)
按照管辦分開、政事分開的要求，在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行的地區(qū)開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)，開展政府購買服務(wù)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，降低運(yùn)行成本，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。通過強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性，探索建立起政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、管辦分開、適度競(jìng)爭(zhēng)、管理科學(xué)、便民惠民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理新機(jī)制。
二、試點(diǎn)范圍和期限
從2015年7月1日起，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運(yùn)行的統(tǒng)籌地區(qū)（名單附后），啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點(diǎn)，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。試點(diǎn)期限到2017年12月31日，每年度評(píng)估一次。
三、主要任務(wù)
（一）設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。剝離原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦職能，設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，主要職責(zé)是：歸集和管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金并負(fù)責(zé)安全運(yùn)行；參與制定基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)管理規(guī)則，以及對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束辦法；經(jīng)主管部門授權(quán)，與經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；參與藥品、耗材、設(shè)備集中采購和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)監(jiān)管。
（二）引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。由省財(cái)政廳牽頭，會(huì)同省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳、省發(fā)展改革委、安徽保監(jiān)局招標(biāo)選擇若干家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，各試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)通過談判，從中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中自主選擇一家參與經(jīng)辦本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的職責(zé)是：堅(jiān)持非營(yíng)利性原則，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)；承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；審核監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)方式和收費(fèi)，控制成本；與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；每季度公布醫(yī)保基金收支情況，開展醫(yī)?；鹁悖邮茚t(yī)保中心和公眾的監(jiān)督；受醫(yī)保中心委托，代收個(gè)人基本醫(yī)保繳費(fèi)，確保全民覆蓋。
（三）科學(xué)確定經(jīng)辦費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。試點(diǎn)地區(qū)要綜合考慮醫(yī)?；鹨?guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價(jià)等因素掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。試點(diǎn)期間，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)科學(xué)測(cè)算后提出經(jīng)辦費(fèi)用合理報(bào)價(jià)，地方政府通過競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式，合理確定經(jīng)辦費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由同級(jí)財(cái)政按規(guī)定在現(xiàn)有預(yù)算中統(tǒng)籌安排，原則上不高于原經(jīng)辦服務(wù)成本。
（四）簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同。由省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳分別牽頭，會(huì)同省醫(yī)改辦、安徽保監(jiān)局、省財(cái)政廳等部門，制定委托經(jīng)辦服務(wù)的相關(guān)規(guī)則和合同范本。
（五）建立健全激勵(lì)約束機(jī)制。試點(diǎn)地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)建立以服務(wù)水平和參保群眾滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同、經(jīng)辦服務(wù)等情況開展考核，考核結(jié)果與支付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦費(fèi)用掛鉤。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，依法科學(xué)有效監(jiān)督醫(yī)療行為，加強(qiáng)費(fèi)用審核和控制。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要自覺接受監(jiān)督，配合商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展診療行為、醫(yī)療費(fèi)用審核等。經(jīng)有效管控、審核減少支付的醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定獎(jiǎng)勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
（六）提高經(jīng)辦服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)要求，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高從業(yè)人員專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)；發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，獨(dú)立經(jīng)辦服務(wù)，為參保群眾提供全方位、高質(zhì)量的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
（七）提升信息化建設(shè)水平。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。完善升級(jí)已有的基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)功能完善、安全高效、相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
（八）依法加強(qiáng)監(jiān)督管理。各部門按照職責(zé)分工加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)保政策執(zhí)行情況，省財(cái)政廳負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，安徽保監(jiān)局負(fù)責(zé)監(jiān)管商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)行為，依法及時(shí)處理有關(guān)違法違規(guī)行為。
四、具體要求
各試點(diǎn)地區(qū)要將試點(diǎn)工作納入地方政府年度重點(diǎn)工作和目標(biāo)管理考核體系，抓緊制定實(shí)施方案和配套政策措施，細(xì)化工作目標(biāo)和任務(wù)，明確時(shí)間進(jìn)度和要求，抓緊組織實(shí)施。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)展、政策落實(shí)和實(shí)施效果開展督查指導(dǎo)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題，不斷完善政策措施。試點(diǎn)地區(qū)要及時(shí)將年度總結(jié)評(píng)估報(bào)告報(bào)送省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)部門。
安徽省人民政府辦公廳
2015年4月23日
【發(fā)布日期】 2015.04.23 【實(shí)施日期】 2015.04.23
【時(shí)效性】 現(xiàn)行有效 【效力級(jí)別】 地方規(guī)范性文件
【法規(guī)類別】 保險(xiǎn)綜合規(guī)定
安徽省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見
（皖政辦〔2015〕24號(hào)）
各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
為提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的科學(xué)化和專業(yè)化水平，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度持續(xù)健康運(yùn)行，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》（國(guó)辦發(fā)〔2014〕50號(hào)）和經(jīng)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批復(fù)的《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》精神，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)工作提出如下指導(dǎo)意見：
一、總體要求和目標(biāo)
按照管辦分開、政事分開的要求，在已經(jīng)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行的地區(qū)開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)試點(diǎn)，開展政府購買服務(wù)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，降低運(yùn)行成本，提高管理效率和服務(wù)質(zhì)量。通過強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)，有效降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性，探索建立起政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、管辦分開、適度競(jìng)爭(zhēng)、管理科學(xué)、便民惠民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理新機(jī)制。
二、試點(diǎn)范圍和期限
從2015年7月1日起，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運(yùn)行的統(tǒng)籌地區(qū)（名單附后），啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點(diǎn)，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。試點(diǎn)期限到2017年12月31日，每年度評(píng)估一次。
三、主要任務(wù)
（一）設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。剝離原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦職能，設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，主要職責(zé)是：歸集和管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金并負(fù)責(zé)安全運(yùn)行；參與制定基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)管理規(guī)則，以及對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束辦法；經(jīng)主管部門授權(quán)，與經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；參與藥品、耗材、設(shè)備集中采購和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)監(jiān)管。
（二）引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。由省財(cái)政廳牽頭，會(huì)同省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳、省發(fā)展改革委、安徽保監(jiān)局招標(biāo)選擇若干家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，各試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)通過談判，從中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中自主選擇一家參與經(jīng)辦本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的職責(zé)是：堅(jiān)持非營(yíng)利性原則，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)；承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；審核監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)方式和收費(fèi)，控制成本；與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議；每季度公布醫(yī)保基金收支情況，開展醫(yī)?；鹁悖邮茚t(yī)保中心和公眾的監(jiān)督；受醫(yī)保中心委托，代收個(gè)人基本醫(yī)保繳費(fèi)，確保全民覆蓋。
（三）科學(xué)確定經(jīng)辦費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。試點(diǎn)地區(qū)要綜合考慮醫(yī)?；鹨?guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價(jià)等因素掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。試點(diǎn)期間，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)科學(xué)測(cè)算后提出經(jīng)辦費(fèi)用合理報(bào)價(jià)，地方政府通過競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式，合理確定經(jīng)辦費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由同級(jí)財(cái)政按規(guī)定在現(xiàn)有預(yù)算中統(tǒng)籌安排，原則上不高于原經(jīng)辦服務(wù)成本。
（四）簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同。由省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳分別牽頭，會(huì)同省醫(yī)改辦、安徽保監(jiān)局、省財(cái)政廳等部門，制定委托經(jīng)辦服務(wù)的相關(guān)規(guī)則和合同范本。
（五）建立健全激勵(lì)約束機(jī)制。試點(diǎn)地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)建立以服務(wù)水平和參保群眾滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同、經(jīng)辦服務(wù)等情況開展考核，考核結(jié)果與支付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦費(fèi)用掛鉤。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，依法科學(xué)有效監(jiān)督醫(yī)療行為，加強(qiáng)費(fèi)用審核和控制。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要自覺接受監(jiān)督，配合商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展診療行為、醫(yī)療費(fèi)用審核等。經(jīng)有效管控、審核減少支付的醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定獎(jiǎng)勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
（六）提高經(jīng)辦服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)要求，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，提高從業(yè)人員專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)；發(fā)揮統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，獨(dú)立經(jīng)辦服務(wù)，為參保群眾提供全方位、高質(zhì)量的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
（七）提升信息化建設(shè)水平。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。完善升級(jí)已有的基本醫(yī)保信息系統(tǒng)，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)功能完善、安全高效、相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高人口健康數(shù)據(jù)分析能力和業(yè)務(wù)智能處理水平。加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
（八）依法加強(qiáng)監(jiān)督管理。各部門按照職責(zé)分工加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，省衛(wèi)生計(jì)生委、省人力資源社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)保政策執(zhí)行情況，省財(cái)政廳負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，安徽保監(jiān)局負(fù)責(zé)監(jiān)管商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)行為，依法及時(shí)處理有關(guān)違法違規(guī)行為。
四、具體要求
各試點(diǎn)地區(qū)要將試點(diǎn)工作納入地方政府年度重點(diǎn)工作和目標(biāo)管理考核體系，抓緊制定實(shí)施方案和配套政策措施，細(xì)化工作目標(biāo)和任務(wù)，明確時(shí)間進(jìn)度和要求，抓緊組織實(shí)施。省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)展、政策落實(shí)和實(shí)施效果開展督查指導(dǎo)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題，不斷完善政策措施。試點(diǎn)地區(qū)要及時(shí)將年度總結(jié)評(píng)估報(bào)告報(bào)送省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)部門。
安徽省人民政府辦公廳
2015年4月23日
