發(fā)文機關安徽省人民政府
發(fā)文日期2021年12月31日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號安徽省人民政府令第305號
施行日期2022年05月01日
效力級別地方政府規(guī)章
《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》已經(jīng)2021年12月29日省政府第164次常務會議通過，現(xiàn)予公布，自2022年5月1日起施行。
省 長???王清憲
2021年12月31日
安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法
第一章 總 則
第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的籌集、使用及其監(jiān)督管理。
第三條 醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合。
第四條 縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領導，協(xié)調解決醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中的重大問題，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制和執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理隊伍和能力建設，為醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作提供保障。
第五條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。
縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門負責對醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)行為進行監(jiān)督監(jiān)管；縣級以上人民政府市場監(jiān)督管理部門負責對醫(yī)療服務價格行為進行監(jiān)督檢查。
縣級以上人民政府其他有關部門在各自職責范圍內(nèi)負責有關醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。
第六條 醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構）等單位應當落實醫(yī)療保障基金使用主體責任，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。
醫(yī)藥衛(wèi)生等行業(yè)協(xié)會應當制定自律公約，促進行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，提升行業(yè)誠信水平。
第二章 基金籌集
第七條 醫(yī)療保障基金實行市級統(tǒng)籌，逐步實行省級統(tǒng)籌。
用人單位和職工應當按照國家規(guī)定共同繳納職工基本醫(yī)療保險費。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。
第八條 用人單位的職工應當依法參加職工基本醫(yī)療保險。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險。
未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他醫(yī)療保障的人員依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，以下統(tǒng)稱為參保人員。
第九條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按照國家和省有關規(guī)定核定用人單位和參保人員的繳費基數(shù)。
基本醫(yī)療保險費征收機構應當按時足額征收職工基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
第十條 用人單位在參保繳費時，不得有下列行為：
（一）不按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記、繳費或者變更手續(xù)；
（二）財務會計報表不真實，瞞報、少報職工工資總額或者參保人員信息；
（三）出具虛假勞動人事關系證明；
（四）截留或者挪用參保人員繳納的職工基本醫(yī)療保險費。
第十一條 參保人員不得以偽造戶籍、學籍、勞動人事關系或者冒用他人資料等方式參加基本醫(yī)療保險。
第三章 基金使用
第十二條 醫(yī)療保障基金使用應當符合國家規(guī)定的支付范圍。下列醫(yī)療費用依法不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶按照國家規(guī)定，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
第十四條 縣級以上人民政府應當按照國家有關要求，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系建設，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。
第十五條 醫(yī)療保障行政部門推進醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務進入政務服務中心辦理，設立統(tǒng)一的醫(yī)療保障服務熱線，通過“皖事通辦”等平臺實現(xiàn)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務事項網(wǎng)上辦理。
第十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體談判協(xié)商等機制，按照平等自愿、協(xié)商一致的原則，與符合條件的定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當在協(xié)議簽訂后15日內(nèi)報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
符合國家規(guī)定條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可以依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充服務協(xié)議。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當通過政府網(wǎng)站、政務新媒體、辦事大廳公示欄等向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的名稱、地址等信息。
第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按照服務協(xié)議約定，及時結算和撥付醫(yī)療保障基金。
第十八條 定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，配備聯(lián)網(wǎng)設備實時上傳醫(yī)療保障相關信息，建立健全相關醫(yī)療保障管理和考核評價體系。
第十九條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得有下列行為：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥；
（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
（五）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
第二十條 參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據(jù)和相關資料。
參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。
參保人員有權要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。
第二十一條 參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
定點醫(yī)藥機構不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
第二十三條 推進長三角醫(yī)療保障一體化發(fā)展，實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，逐步實現(xiàn)藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄的統(tǒng)一。
第四章 監(jiān)督管理
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門應當加強醫(yī)療保障基金預算管理，健全醫(yī)療保障基金安全防控機制，確保醫(yī)療保障基金安全高效、合理使用。
第二十五條 醫(yī)療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強共享數(shù)據(jù)使用全過程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。
第二十六條 醫(yī)療保障行政部門應當建立健全日常巡查、專項檢查、交叉互查、清底徹查等制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障基金全過程、全方位監(jiān)管。
第二十七條 醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、人力資源社會保障、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。
第二十八條 醫(yī)療保障行政部門可以通過政府購買服務的方式，引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理。
第二十九條 醫(yī)療保障行政部門落實國家信用管理制度，將日常監(jiān)督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，按照國家有關規(guī)定實施懲戒。
第三十條 醫(yī)療保障行政部門應當建立信息披露制度，定期通過官方網(wǎng)站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查結果，對違法使用醫(yī)療保障基金的案件依法曝光，接受社會監(jiān)督。
第三十一條 醫(yī)療保障行政部門應當定期對行政執(zhí)法人員開展執(zhí)法能力培訓。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當做好定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務。
第三十二條 定點醫(yī)藥機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策學習培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第三十三條 醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。
第五章 法律責任
第三十四條 用人單位違反本辦法第十條第三項、第四項規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第三十五條 參保人員違反本辦法第十一條規(guī)定的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第三十六條 醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處理。
第三十七條 違反本辦法規(guī)定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
第三十八條 違反本辦法規(guī)定，《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律、法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。
第六章 附 則
第三十九條 本辦法自2022年5月1日起施行，《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》同時廢止。
