發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳,國(guó)家中醫(yī)藥管理局綜合司
發(fā)文日期2024年07月31日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)國(guó)衛(wèi)辦老齡函〔2024〕285號(hào)
施行日期2024年07月31日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局：
為貫徹落實(shí)黨的二十大精神，深入實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略和積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，聚焦老年人在衛(wèi)生健康領(lǐng)域“急難愁盼”問題，精準(zhǔn)對(duì)接失能老年人健康服務(wù)需求，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局決定組織開展失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)（2024-2027年）。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、 行動(dòng)目標(biāo)
為失能老年人提供健康服務(wù)和健康咨詢，指導(dǎo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介，增強(qiáng)失能老年人健康獲得感，提高失能老年人生活質(zhì)量。
二、 服務(wù)對(duì)象
服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的65歲及以上居家失能老年人。年度服務(wù)人數(shù)由各地結(jié)合實(shí)際確定。
三、 服務(wù)主體
服務(wù)主體為具備服務(wù)能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級(jí)及以下醫(yī)院、護(hù)理院（中心、站）、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。
四、 服務(wù)內(nèi)容
（一）開展健康服務(wù)。每年為失能老年人提供1次生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及保健指導(dǎo)等服務(wù)。各省份結(jié)合本地實(shí)際，為提出申請(qǐng)的老年人進(jìn)行失能狀況評(píng)估，每年上門為失能老年人提供不少于2次血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)、心理支持等服務(wù)。
（二）提供健康咨詢。根據(jù)需要,通過電話、即時(shí)通訊軟件等方式定期主動(dòng)與失能老年人或其照護(hù)者聯(lián)系，了解失能老年人健康狀況及健康服務(wù)需求，提供有針對(duì)性的健康指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)。
（三）指導(dǎo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介。向需要入院治療或轉(zhuǎn)診的失能老年人提供入院就診或轉(zhuǎn)診建議。向需要轉(zhuǎn)由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)照護(hù)的失能老年人或其照護(hù)者提供入住建議。
五、 行動(dòng)安排
（一）啟動(dòng)部署階段（2024年8月前）。省級(jí)衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局制定印發(fā)行動(dòng)實(shí)施方案，進(jìn)行工作部署。年度服務(wù)人數(shù)可參考各地上年度評(píng)估失能并接受健康服務(wù)的65歲及以上老年人人數(shù)確定。
（二）推進(jìn)實(shí)施階段（2024年9月至2027年9月）。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門按年度推進(jìn)實(shí)施行動(dòng)，加強(qiáng)指導(dǎo)，注意發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，并以適當(dāng)方式宣傳推廣。
（三）總結(jié)評(píng)估階段（2027年10月至2027年12月）。國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同國(guó)家中醫(yī)藥局對(duì)行動(dòng)進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，宣傳推廣典型經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)完善制度性安排。
六、 工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。鼓勵(lì)各地多方籌措資金支持開展失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)，推動(dòng)將開展失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)納入當(dāng)?shù)孛裆鷮?shí)事。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門要結(jié)合實(shí)際制訂行動(dòng)具體實(shí)施方案并組織推動(dòng)落實(shí)落細(xì)。充分發(fā)揮村（居）民委員會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)作用，協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同開展好行動(dòng)。
（二）完善工作制度。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)至少安排2名工作人員一同上門服務(wù)，并為工作人員提供必要的安全保障，根據(jù)需要購(gòu)買人身意外傷害保險(xiǎn)等。提供上門服務(wù)時(shí)，應(yīng)有具備完全民事行為能力的失能老年人監(jiān)護(hù)人、照護(hù)者或親屬等在場(chǎng)，依法保障失能老年人合法權(quán)益。
（三）強(qiáng)化培訓(xùn)督導(dǎo)。各地要做好政策解讀與宣傳，組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人和服務(wù)人員等開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)組織管理和督導(dǎo)工作，確保行動(dòng)取得實(shí)效。
國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳
國(guó)家中醫(yī)藥管理局綜合司
2024年7月31日
附件
失能老年人健康服務(wù)內(nèi)容（試行）
服務(wù)分類
服務(wù)項(xiàng)目
服務(wù)內(nèi)容
健康管理
生活方式
和健康狀況評(píng)估
通過問診及老年人護(hù)理需求評(píng)估，了解其基本健康狀況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
體格檢查
包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。
中醫(yī)藥健康管理
中醫(yī)體質(zhì)
辨識(shí)及保健指導(dǎo)
對(duì)失能老年人開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健等方面進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)。
血壓測(cè)量
血壓值測(cè)量
對(duì)失能老年人進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的血壓測(cè)量，對(duì)確診的原發(fā)性高血壓老年人提供高血壓患者健康管理服務(wù)。
末梢血
血糖檢測(cè)
空腹血糖值
測(cè)量
對(duì)失能老年人進(jìn)行空腹血糖值測(cè)量，對(duì)診斷為2型糖尿病的老年人提供糖尿病患者健康管理服務(wù)。
康復(fù)指導(dǎo)
坐起訓(xùn)練指導(dǎo)
根據(jù)老年人健康狀況，指導(dǎo)老年人坐起訓(xùn)練，逐步離床，減少臥床時(shí)間。
偏癱肢體
綜合訓(xùn)練指導(dǎo)
指導(dǎo)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患者肢體，避免肢體功能萎縮，加快肢體功能恢復(fù)的速度，改善偏癱肢體功能恢復(fù)的程度，預(yù)防偏癱肢體的畸形和攣縮。
輔助器具
指導(dǎo)
根據(jù)老年人健康狀況，指導(dǎo)老年人及照護(hù)者選擇使用適宜的輔助器具，如助行架、輪椅、坐便椅等。
護(hù)理技能指導(dǎo)
壓力性損傷預(yù)防指導(dǎo)
1.指導(dǎo)照護(hù)者掌握老年人皮膚清潔干燥的方法，如出汗、大小便失禁的老年人應(yīng)及時(shí)更換潮濕被服及尿不濕或護(hù)理墊，避免局部潮濕。
2.指導(dǎo)照護(hù)者掌握翻身方法、翻身時(shí)間、翻身輔具使用，避免拖、拉、拽、扯等動(dòng)作，防止局部受壓。
3.指導(dǎo)照護(hù)者觀察老年人受壓處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
壓力性損傷護(hù)理指導(dǎo)
1.指導(dǎo)照護(hù)者掌握壓力性損傷常規(guī)護(hù)理要點(diǎn)。
2.指導(dǎo)照護(hù)者觀察老年人受壓處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
3.指導(dǎo)照護(hù)者壓力性損傷換藥方法，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防感染。
口腔護(hù)理指導(dǎo)
指導(dǎo)照護(hù)者掌握老年人口腔護(hù)理要點(diǎn)，確保老年人口腔清潔。
用藥指導(dǎo)
指導(dǎo)老年人及照護(hù)者掌握用藥注意事項(xiàng)、禁忌證、服藥適宜時(shí)間、潛在的不良反應(yīng)等。
營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)
營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)
針對(duì)老人營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病狀況，提供營(yíng)養(yǎng)食譜建議，開展飲食類別指導(dǎo)。
心理支持
心理健康指導(dǎo)
1.對(duì)老年人進(jìn)行心理健康知識(shí)宣講，鼓勵(lì)老年人保持積極樂觀的心態(tài)。
2.為有憂慮、恐懼、焦慮等問題的老年人提供心理疏導(dǎo)、情緒紓解等心理支持服務(wù)。
