發(fā)文機(jī)關(guān)國(guó)務(wù)院辦公廳
發(fā)文日期1997年08月19日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)國(guó)辦發(fā)〔1997〕30號(hào)
施行日期1997年08月19日
效力級(jí)別國(guó)務(wù)院規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：
衛(wèi)生部《關(guān)于河北省三河市、大廠縣學(xué)生因服用碘油丸、補(bǔ)碘制品發(fā)生群體不良反應(yīng)的情況及建議的報(bào)告》已經(jīng)國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
河北省三河市和大廠縣發(fā)生的這兩起事件是嚴(yán)重的，不僅損害了中小學(xué)生的身心健康，在群眾中造成很壞影響，嚴(yán)重影響了社會(huì)安定，而且對(duì)消除碘缺乏病工作產(chǎn)生了負(fù)面影響。這兩起事件的教訓(xùn)是沉痛的。各地、各部門對(duì)此要予以重視，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法規(guī)，采取切實(shí)措施，堅(jiān)決杜絕此類事件的發(fā)生。
關(guān)于河北省三河市、大廠縣學(xué)生因服用碘油丸、補(bǔ)碘制品發(fā)生群體不良反應(yīng)的情況及建議的報(bào)告
國(guó)務(wù)院：
今年6月上、中旬，河北省三河市和大廠縣相繼發(fā)生兩起中小學(xué)生因服用碘油丸、碘制劑出現(xiàn)大面積群體不良反應(yīng)事件，現(xiàn)將有關(guān)情況和我部的建議報(bào)告如下：
一、 兩起事件發(fā)生的經(jīng)過
（一）三河市事件。
5月下旬，三河市楊莊鎮(zhèn)民政所長(zhǎng)田奉奎從市殘疾人工作會(huì)議上，領(lǐng)取了9000粒碘油丸。5月25日，田準(zhǔn)備在本鎮(zhèn)大窩頭學(xué)校投服，因該校沒有同意，田又與新集鎮(zhèn)黨委副書記徐繼聯(lián)聯(lián)系。6月9日，徐在新集鎮(zhèn)召開了有各學(xué)校會(huì)計(jì)人員參加的會(huì)議，向各校分發(fā)碘油丸8100粒，其中大部分是批號(hào)為95-02-08的產(chǎn)品，已超過廠方負(fù)責(zé)期（1.5年）10個(gè)月。會(huì)后，劉白塔、行仁莊等6所小學(xué)共發(fā)給學(xué)生2600粒，實(shí)際服用2533粒，每粒收費(fèi)2.7-3元，此事引起學(xué)生家長(zhǎng)的不滿。6月10日下午，新集鎮(zhèn)劉白塔和行仁莊學(xué)校幾十名服用碘油丸的學(xué)生出現(xiàn)頭暈、發(fā)燒、嘔吐等癥狀。新集鎮(zhèn)黨委、政府迅速組織車輛將出現(xiàn)反應(yīng)的學(xué)生送到三河市醫(yī)院治療。與此同時(shí)，自行到醫(yī)院就診的學(xué)生不斷增多。至晚9時(shí)，劉白塔、行仁莊送到醫(yī)院就診的學(xué)生已達(dá)580人，群眾情緒激動(dòng)。針對(duì)上述情況，三河市委、市政府于6月10日晚召開緊急會(huì)議，決定統(tǒng)一組織所有服用碘油丸的學(xué)生到醫(yī)院檢查診治。此后，醫(yī)院累計(jì)接診5751人次，累計(jì)住院診治800人次。至14日晚8時(shí)，事態(tài)逐漸平息。
（二）大廠縣事件。
5月29日和6月9日，大廠縣教育局將省教委辦公室推薦的"點(diǎn)爾金"牌海藻果碘片7894盒，分別投放到祁各莊鄉(xiāng)，邵府鄉(xiāng)中小學(xué)，每盒8元。
6月11日晚，邵府鄉(xiāng)小學(xué)先后有11名學(xué)生服用海藻果碘片后發(fā)生不良反應(yīng)，被送到縣醫(yī)院診治。此事引起教師和家長(zhǎng)對(duì)該碘片的懷疑和不滿，自行到醫(yī)院就診的人數(shù)逐漸增加?？h領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到事態(tài)較為嚴(yán)重，指示有關(guān)部門并通過電視臺(tái)緊急通知各學(xué)校立即停止服用該碘片。次日，祁各莊鄉(xiāng)、邵府鄉(xiāng)大批學(xué)生在家長(zhǎng)、教師陪同下到醫(yī)院診治，高峰期達(dá)5000多人。從6月12日至6月16日，醫(yī)院共接診8194人次，累計(jì)住院4065人次。6月16日下午，事態(tài)逐漸平息。
（三）各級(jí)政府在事件發(fā)生后的工作情況。
這兩起事件引起了河北省委、省政府，廊坊市委、市政府，河北省衛(wèi)生廳、北京市衛(wèi)生局及各有關(guān)市縣領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。省長(zhǎng)葉連松作了批示，省政府辦公廳召開了緊急協(xié)調(diào)會(huì)議，提出要積極治療學(xué)生，確保不出問題等意見；成立了由民政、教委組成的工作組，深入發(fā)生事件的鄉(xiāng)做群眾工作；派省衛(wèi)生廳有關(guān)負(fù)責(zé)同志立即帶領(lǐng)有關(guān)人員赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；責(zé)成教委、衛(wèi)生、殘聯(lián)、紀(jì)委和政法等部門分別組成調(diào)查小組對(duì)這兩起事件進(jìn)行調(diào)查處理。省政府辦公廳向全省發(fā)出《關(guān)于暫停對(duì)特需人群補(bǔ)服碘制劑工作的緊急通知》，要求各級(jí)行政部門不得發(fā)文推薦含碘食品和保健品，禁止用行政手段強(qiáng)行推銷這類產(chǎn)品。廊坊市委、市政府，三河市、大廠縣委、政府，認(rèn)真研究對(duì)策，采取多種有效措施，診治學(xué)生，穩(wěn)定局勢(shì)。
北京市發(fā)揚(yáng)協(xié)作精神，在兩起事件發(fā)生后，為治療不良反應(yīng)學(xué)生，安撫群眾，防止大批患兒和群眾涌入北京市區(qū)，保持北京市社會(huì)安定做了大量工作。
從6月10日事件發(fā)生到6月25日，事件基本平息，經(jīng)過廣大醫(yī)務(wù)人員晝夜奮戰(zhàn)，精心診治，未發(fā)生重癥病人及死亡病例。
二、 原因分析
目前，河北省紀(jì)檢委和政法委根據(jù)省委、省政府決定開展的調(diào)查還在進(jìn)行中。據(jù)我部掌握的情況，事件發(fā)生的原因如下：
根據(jù) 《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理?xiàng)l例》和 《中國(guó)2000年消除碘缺乏病規(guī)劃綱要》規(guī)定：在食鹽加碘防治措施尚未落實(shí)或難以有效實(shí)施的地區(qū)，采用碘油作為替代或輔助措施；在暫時(shí)不能供應(yīng)碘鹽的缺碘地區(qū)，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門采取其他補(bǔ)碘的防治措施。三河市和大廠縣的做法違反了上述規(guī)定。三河市殘聯(lián)向中小學(xué)生投服碘油丸的做法也超越了殘聯(lián)投放碘油丸的職責(zé)范圍，在技術(shù)操作上，嚴(yán)重違反了衛(wèi)生部頒布的《口服碘油丸要?jiǎng)t》的各項(xiàng)規(guī)定。此外，使用超出廠方負(fù)責(zé)期的碘油丸也是錯(cuò)誤的。大廠縣教育部門使用未經(jīng)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門審批的"點(diǎn)爾金"海藻果碘片，違反了 《食品衛(wèi)生法》。
三、 幾點(diǎn)建議
當(dāng)前我國(guó)消除碘缺乏病工作的進(jìn)展總體是好的，食鹽加碘的防治措施得到落實(shí)，但是濫用碘油丸和含碘食品、保健品的現(xiàn)象嚴(yán)重。一些部門和單位為了各自的經(jīng)濟(jì)利益，以消除碘缺乏病為名，與企業(yè)聯(lián)手向幼兒園和中小學(xué)推銷補(bǔ)碘制品，已誘發(fā)了多起群體不良反應(yīng)事件。國(guó)務(wù)委員彭珮云對(duì)此十分重視，曾作過多次批示。今年4月8日，她主持召開國(guó)務(wù)院消除碘缺乏病協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組第五次會(huì)議，又對(duì)碘油丸投放問題進(jìn)行了認(rèn)真研究，并再次強(qiáng)調(diào)不允許用經(jīng)濟(jì)或行政手段強(qiáng)行推銷加碘食品和保健品。我部也曾以多種方式予以糾正，彭玉副部長(zhǎng)在今年防治碘缺乏病日活動(dòng)期間還就此問題發(fā)表了講話。三河市、大廠縣發(fā)生的兩起事件是近年來比較嚴(yán)重的，不僅損害了學(xué)生的身心健康，在群眾中造成很壞影響，對(duì)消除碘缺乏病產(chǎn)生了負(fù)面影響，而且也嚴(yán)重影響了當(dāng)?shù)睾捅本┑纳鐣?huì)安定。
為杜絕今后發(fā)生此類事件，我部建議：
（一）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院發(fā)布的 《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理?xiàng)l例》和國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的 《中國(guó)2000年消除碘缺乏病規(guī)劃綱要》關(guān)于投放碘油丸的規(guī)定，在已經(jīng)供應(yīng)合格碘鹽的地區(qū)不再大面積投放碘油丸。在食鹽加碘防治措施尚未得到或難于有效實(shí)施的地區(qū)投放碘油丸或采取其他補(bǔ)碘措施，需經(jīng)所在省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。投放碘油丸必須嚴(yán)格遵照我部頒布的《口服碘油丸要?jiǎng)t》，在醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)密監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行。凡因玩忽職守，不按操作程序造成責(zé)任事故的，要嚴(yán)肅查處。
（二）孕婦及嬰幼兒是消除碘缺乏病的重點(diǎn)群體。為確保嬰幼兒不因缺碘而導(dǎo)致智力損害，目前，由醫(yī)療保健及計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)孕婦及嬰幼兒的碘營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)行臨床檢驗(yàn)；由醫(yī)生使用補(bǔ)碘藥物為碘營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行治療和預(yù)防。嚴(yán)禁醫(yī)療、保健及計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)使用含碘食品和保健品。
（三）含碘食品、保健品必須經(jīng)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門依據(jù) 《食品衛(wèi)生法》審查批準(zhǔn)后方能上市銷售。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)上市的含碘食品、保健品的衛(wèi)生監(jiān)督及廣告宣傳的管理工作。嚴(yán)禁任何部門和單位借銷。
（四）在今年下半年的適當(dāng)時(shí)機(jī)，中央及各地新聞媒體要集中宣傳科學(xué)合理補(bǔ)碘問題，使社會(huì)深入了解只要食用合格碘鹽就能消除碘缺乏病的科學(xué)知識(shí)以及有關(guān)法律、法規(guī)。
（五）為制止和及時(shí)處理類似事件，我部地方病防治辦公室設(shè)立舉報(bào)電話，受理群眾對(duì)濫用碘油丸及含碘食品、保健品的投訴。各地衛(wèi)生廳（局），應(yīng)按我部關(guān)于突發(fā)事件應(yīng)急處理的有關(guān)規(guī)定，及時(shí)報(bào)告情況。
以上建議如無不妥，請(qǐng)轉(zhuǎn)發(fā)各地執(zhí)行。
衛(wèi)生部
一九九七年七月二十九日
