制定機(jī)關(guān)：國家標(biāo)準(zhǔn)局(已變更)
公布日期：1986.05.31
施行日期：1986.05.31
時效性：現(xiàn)行有效
效力位階：部門工作文件
企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則
（1986年5月31日）
本標(biāo)準(zhǔn)是勞動安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，是對企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。調(diào)查分析的目的是：掌握事故情況，查明事故原因，分清事故責(zé)任，擬定改進(jìn)措施，防止事故重復(fù)發(fā)生。
1 名詞、術(shù)語
傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
2 事故調(diào)查程序
死亡、重傷事故，應(yīng)按如下要求進(jìn)行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查，可參照執(zhí)行。
2.1現(xiàn)場處理
2.1.1 事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。
2.1.2 認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。
2.1.3 為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。
2.2物證搜集
2.2.1 現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。
2.2.2 在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時間、管理者。
2.2.3 所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。
2.2.4 對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。
2.3 事故事實材料的搜集
2.3.1 與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料
a.發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時間；
b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；
c.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況；
d.出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置)；
e.受害人和肇事者過去的事故記錄。
2.3.2 事故發(fā)生的有關(guān)事實
a.故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；
b.使用的材料，必要時進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析；
c.有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；
d.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；
e.個人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；
f.出事前受害人和肇事者的健康狀況；
g.其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。
2.4 證人材料搜集
要盡快被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料，應(yīng)認(rèn)真考證其真實程度。
2.5現(xiàn)場攝影
2.5.1 顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2 可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
2.5.3 事故現(xiàn)場全貌。
2.5.4 利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。
2.6事故圖
報告中的事故圖，應(yīng)包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
3 事故分析
3.1 事故分析步驟
3.1.1 整理和閱讀調(diào)查材料。
3.1.2 按以下七項內(nèi)容進(jìn)行分析：見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441—86)附錄A。
a.受傷部位
b.受傷性質(zhì)
c.起因物
d.致害物
e.傷害方式
f.不安全狀態(tài)
g.不安全行為
3.1.3 確定事故的直接原因。
3.1.4 確定事故的間接原因。
3.1.5 確定事故的責(zé)任者。
3.2 事故原因分析。
3.2.1 屬于下列情況者為直接原因。
3.2.1.1 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；
見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》GB6441—86附錄A—A6不安全狀態(tài)。
3.2.1.2 人的不安全行為：
見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》GB6441—86附錄A—A7不安全行為。
3.2.2.2 屬下列情況者為間接原因。
3.2.2.1 技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題；
3.2.2.2 教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；
3.2.2.3 勞動組織不合理；
3.2.2.4 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；
3.2.2.5 沒有安全操作規(guī)程或不健全；
3.2.2.6 沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力；
3.2.2.7 其它。
3.2.3 在分析事故時，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。
3.3 事故責(zé)任分析
3.3.1 根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；
3.3.2 在直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定主要責(zé)任者；
3.3.3 根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見。
4 事故結(jié)案歸檔材料
在事故處理結(jié)案后，應(yīng)歸檔的事故資料如下：
4.1 職工傷亡事故登記表；
4.2職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)；
4.3現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片；
4.4 技術(shù)鑒定和試驗報告；
4.5物證、人證材料；
4.6 直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料；
4.7 事故責(zé)任者的自述材料；
4.8 醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書；
4.9 發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料；
4.10 處分決定和受處分人員的檢查材料；
4.11 有關(guān)事故的通報、簡報及文件；
4.12 注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。
附：事故分析的技術(shù)方法
A.1事故樹分析法(Fault TreeAnalysis略語為FTA)又稱事故邏輯分析，對事故進(jìn)行分析和預(yù)測的一種方法。
事故樹分析法是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運(yùn)行的功能問題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達(dá)形式。
A.2 事件樹分析法(Event TreeAnatysis略語為ETA)。
事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(Decision Tree)在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)，按一定的順序，逐項分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來，進(jìn)行比較，以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。
