發(fā)文機(jī)關(guān)阜陽(yáng)市醫(yī)療保障局,阜陽(yáng)市財(cái)政局
發(fā)文日期2023年04月21日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號(hào)阜醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào)
施行日期2023年04月21日
效力級(jí)別地方規(guī)范性文件
各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障局、財(cái)政局：
根據(jù)《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（皖醫(yī)保秘〔2023〕20號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定《阜陽(yáng)市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
阜陽(yáng)市醫(yī)療保障局
阜陽(yáng)市財(cái)政局
2023年4月 日
阜陽(yáng)市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員全社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 自然人（以下稱(chēng)舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門(mén)反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本實(shí)施細(xì)則。
醫(yī)療保障行政部門(mén)委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、監(jiān)管專(zhuān)職機(jī)構(gòu)等組織開(kāi)展舉報(bào)處理工作的，參照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
違法違規(guī)使用居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
第三條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、
獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。
第四條 本細(xì)則所稱(chēng)的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門(mén)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專(zhuān)項(xiàng)基金。
第五條 市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)各自辦理的舉報(bào)案件進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)并支付獎(jiǎng)勵(lì)資金。
市醫(yī)療保障部門(mén)受理的跨縣（市）、區(qū)舉報(bào)，由兩個(gè)或兩個(gè)以上縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)分別調(diào)查處理的，相應(yīng)縣（市）區(qū)的醫(yī)療保障部門(mén)分別就涉及本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第二章 舉報(bào)途徑
第六條 市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)向社會(huì)公布舉報(bào)電話(huà)。同時(shí)擴(kuò)充部門(mén)網(wǎng)站、郵件、電子郵箱等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。
舉報(bào)人可通過(guò)開(kāi)通的任何一種舉報(bào)途徑舉報(bào)，也可同時(shí)通過(guò)多種途徑舉報(bào)。
第七條 舉報(bào)人可以直接向市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上一級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行舉報(bào)。
第八條 舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。
實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。但如果舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，需提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門(mén)事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第三章 舉報(bào)受理及辦理
第九條 舉報(bào)人提供的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金線(xiàn)索應(yīng)當(dāng)具體、明確，應(yīng)屬于醫(yī)療保障部門(mén)的職責(zé)范圍。
市醫(yī)療保障局接到舉報(bào)后，對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)按照屬地管轄原則轉(zhuǎn)交有關(guān)縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)處理，也可以根據(jù)監(jiān)管職責(zé)自行調(diào)查處理。自行調(diào)查處理的，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。
縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)市醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)辦的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)；縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)自行受理的舉報(bào)案件，符合受理范圍的，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。
對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后5個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。
如果舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先已經(jīng)被醫(yī)療保障行政部門(mén)掌握，應(yīng)自接到舉報(bào)后10個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人，并做好相關(guān)證明性材料保管備查工作。
對(duì)所有有效舉報(bào)，均應(yīng)按舉報(bào)時(shí)間順序登記備案，并且記載舉報(bào)時(shí)間、渠道、詳情、受理情況等信息。對(duì)不予受理舉報(bào)要記錄不予受理的原因等相關(guān)情況，對(duì)于受理的舉報(bào)，且舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，應(yīng)當(dāng)要求舉報(bào)人提供有效身份信息以及手機(jī)號(hào)碼并登記。
第十條 對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。
第十一條 辦結(jié)的舉報(bào)案件，市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)將登記案件進(jìn)行結(jié)案，并且注明調(diào)查處理情況及辦結(jié)時(shí)間。
第十二條 市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第十三條 嚴(yán)禁虛假舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)金，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第四章 獎(jiǎng)勵(lì)條件
第十四條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：
（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線(xiàn)索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。
第十五條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門(mén)工作人員或者受醫(yī)療保障部門(mén)委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
第十六條 舉報(bào)人匿名舉報(bào)但有領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)意愿的，在醫(yī)保部門(mén)通知領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)后，及時(shí)提供本人身份證明、銀行賬戶(hù)等相關(guān)資料，可以?xún)冬F(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)。
第五章 獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)
第十七條 醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額（以下稱(chēng)案值）的一定比例，分段給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。獎(jiǎng)勵(lì)具體標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）案值金額在10萬(wàn)元以下（含10萬(wàn)元）的，按照案值金額的3%給予獎(jiǎng)勵(lì)，最低不少于200元；
（二）案值金額在10萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下（含50萬(wàn)元）的部分，按超過(guò)10萬(wàn)元部分的2%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額；
（三）案值金額在50萬(wàn)元以上的，按超過(guò)50萬(wàn)元部分的1%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額；
（四）舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，在舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額基礎(chǔ)上增加20%；
（五）最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過(guò)20萬(wàn)元。
第十八條 多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：
（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供線(xiàn)索基本相同的，以醫(yī)療保障部門(mén)受理舉報(bào)的登記時(shí)間為準(zhǔn)獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；
（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。
第六章 獎(jiǎng)勵(lì)審批發(fā)放
第十九條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)發(fā)放。舉報(bào)線(xiàn)索核查部門(mén)應(yīng)在調(diào)查處理完畢5個(gè)工作日內(nèi)將舉報(bào)材料和調(diào)查處理報(bào)告報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到相關(guān)材料后填寫(xiě)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》（附件1），并于5個(gè)工作日內(nèi)完成獎(jiǎng)勵(lì)審批工作。
市醫(yī)療保障局對(duì)市本級(jí)查處的舉報(bào)線(xiàn)索進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于直接調(diào)查的屬于縣（市）區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)獎(jiǎng)勵(lì)范圍的舉報(bào)線(xiàn)索，應(yīng)當(dāng)在查辦舉報(bào)線(xiàn)索完畢后5個(gè)工作日內(nèi)，將舉報(bào)材料和核查情況移交縣（市）區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)，作為發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的依據(jù)。舉報(bào)線(xiàn)索涉及兩個(gè)或以上縣（市）區(qū)的，按照屬地管理的原則分別轉(zhuǎn)送。
第二十條 市、縣醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)開(kāi)辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理。
第二十一條 獎(jiǎng)勵(lì)的申領(lǐng)發(fā)放程序?yàn)椋?/p>
（一）對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在同意給予舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)后2個(gè)工作日內(nèi)制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》（附件2），并通過(guò)郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。告知日期分別以通知書(shū)發(fā)出的郵戳或電子郵件、短信、微信發(fā)出日期為準(zhǔn)。舉報(bào)人提供的聯(lián)系方式無(wú)效的，視為自動(dòng)放棄。
（二）舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》之日起60日內(nèi)，由本人或者受托人辦理身份確認(rèn)手續(xù)，聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表辦理確認(rèn)手續(xù)。逾期未辦理身份確認(rèn)手續(xù)的，視為自動(dòng)放棄。舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，應(yīng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向?qū)嵤┡e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門(mén)提出復(fù)核請(qǐng)求。
（三）舉報(bào)人可通過(guò)郵件、現(xiàn)場(chǎng)等多渠道辦理身份確認(rèn)手續(xù)，應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶(hù)信息、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)》等。委托他人辦理確認(rèn)的，受托人應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書(shū)、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表持所有舉報(bào)人授權(quán)書(shū)辦理確認(rèn)手續(xù)。
（四）醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)在舉報(bào)人身份確認(rèn)后的5個(gè)工作日內(nèi)，將獎(jiǎng)勵(lì)資金足額打入舉報(bào)人指定賬戶(hù)。
第二十二條 醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。如發(fā)現(xiàn)通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門(mén)查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。
第七章 獎(jiǎng)勵(lì)資金保障
第二十三條 市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)按基金年度預(yù)算支出的0.01%的比例設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級(jí)政府預(yù)算，接受財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)督檢查。
第八章 附則
第二十四條 縣（市）區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)和財(cái)政部門(mén)依據(jù)本細(xì)則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，也可對(duì)相關(guān)程序等作出進(jìn)一步細(xì)化規(guī)定。
第二十五條 本細(xì)則由阜陽(yáng)市醫(yī)療保障局、阜陽(yáng)市財(cái)政局負(fù)
責(zé)解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起執(zhí)行。原《阜陽(yáng)市醫(yī)療保障局阜陽(yáng)市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)〈阜陽(yáng)市欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施細(xì)則〉的通知》（阜醫(yī)保發(fā)〔2021〕29號(hào)）同時(shí)廢止。
附件：
1．違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表
2．違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)
附件1
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表
醫(yī)保舉獎(jiǎng)審字〔〕號(hào)
舉報(bào)人姓名 | 身份證號(hào)碼 | ||
開(kāi)戶(hù)銀行 | 銀行賬號(hào) | ||
受理舉報(bào)時(shí)間 | 線(xiàn)索核查 完畢時(shí)間 | ||
聯(lián)系方式 | |||
舉報(bào)主要內(nèi)容 | |||
舉報(bào)查辦結(jié)果 | |||
舉報(bào)核查部門(mén) | |||
涉及獎(jiǎng)勵(lì)的 舉報(bào)查實(shí)案值 | |||
獎(jiǎng)勵(lì)金額 | |||
承辦部門(mén) 負(fù)責(zé)人意見(jiàn) | |||
財(cái)務(wù)部門(mén) 負(fù)責(zé)人意見(jiàn) | |||
局分管負(fù)責(zé) 同志意見(jiàn) | |||
局主要負(fù)責(zé) 同志意見(jiàn) | |||
備 注 | |||
注：本文書(shū)一式三份，舉報(bào)人、財(cái)務(wù)、入卷各一份。
附件2
違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)
醫(yī)保舉獎(jiǎng)通字〔 〕號(hào)
：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》和《阜陽(yáng)市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定，決定對(duì)案件（案件編號(hào)：）舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金元（大寫(xiě)：）。
請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ獣?shū)后的60日內(nèi)，提供能夠辨別身份的有效證明、銀行賬戶(hù)信息等。如果委托他人代領(lǐng)的，受托人還應(yīng)當(dāng)同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書(shū)、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表，此代表需持所有舉報(bào)人授權(quán)的推薦書(shū)。
逾期未辦理確認(rèn)手續(xù)的，視為自動(dòng)放棄。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話(huà)：
通信地址： 郵箱：
醫(yī)療保障局
年 月 日
注：本文書(shū)一式兩份，舉報(bào)人、入卷各一份。
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