發(fā)文機關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2025年04月23日
時效性現(xiàn)行有效
發(fā)文字號醫(yī)保辦函〔2025〕40號
施行日期2025年04月23日
效力級別部門規(guī)范性文件
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)療保障局：
為推進智能監(jiān)管在各統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)落地應(yīng)用，提煉典型經(jīng)驗和做法，做好技術(shù)總結(jié)推廣，提高智能監(jiān)管工作質(zhì)效，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號），面向統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)開展智能監(jiān)管改革試點，現(xiàn)就相關(guān)工作安排通知如下：
一、 工作意義
通過智能監(jiān)管改革試點賦能定點醫(yī)藥機構(gòu)、賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。一方面，推動國家局公布公開的“兩庫”在定點醫(yī)藥機構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用，將參加試點的定點醫(yī)藥機構(gòu)建設(shè)成為國家醫(yī)保局“兩庫”開發(fā)建設(shè)、公布公開的“試驗田”，以及自查自糾的“標(biāo)桿”。另一方面，推動全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效提升，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)在事中審核、飛行檢查等事中事后監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)問題明顯減少，使“兩庫”公開、智能監(jiān)管成為定點醫(yī)藥機構(gòu)主動合規(guī)的有效途徑。
二、 申報條件
一是地方黨委政府高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，為智能監(jiān)管工作提供必要支持。統(tǒng)籌地區(qū)智能監(jiān)管應(yīng)用成效較好。
二是定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店接入醫(yī)保部門智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒或自建事前提醒系統(tǒng)，應(yīng)用成效較好。
三、 試點方式
以智能監(jiān)管改革試點為抓手，帶動智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。國家醫(yī)保局加強對試點地區(qū)、試點單位的實地調(diào)研、跟蹤指導(dǎo)、經(jīng)驗總結(jié)，并推廣全國。
四、 試點目標(biāo)
（一）試點地區(qū)。
1.“兩庫”建設(shè)。
（1）“兩庫”細(xì)化。省平臺全面落地應(yīng)用國家1.0版“兩庫”框架體系及其增補“兩庫”；統(tǒng)籌地區(qū)細(xì)化本地化、特色化的規(guī)則和知識；合理區(qū)分事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”，事前、事中、事后選用規(guī)則形成梯次。
（2）“兩庫”維護更新。定期維護、動態(tài)更新“兩庫”。
2.事前提醒。
（3）事前提醒接入機構(gòu)數(shù)量。事前提醒接入二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)超過50%，并逐年提高。
（4）事前提醒遵從率。合理應(yīng)用事前提醒規(guī)則，事前提醒在定點醫(yī)藥機構(gòu)端遵從率保持在合理水平；不斷提升提醒的有效性，避免事前提醒給臨床行為造成不必要的干擾。
3.事中審核。
（5）可疑單據(jù)檢出數(shù)量。配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量，檢出疑點問題“陽性率”保持在50%以上。
（6）“明確違規(guī)”拒付。對檢出“明確違規(guī)”的醫(yī)保基金結(jié)算清單相關(guān)醫(yī)保費用直接拒付。
（7）審核流程完整。建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點、辦理時限，對檢出“可疑”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單相關(guān)醫(yī)保費用按照業(yè)務(wù)流程形成完整閉環(huán)，審核過程和審核結(jié)果可追溯，規(guī)范自由裁量，堵塞審核漏洞。
4.事后監(jiān)管。
（8）定期開展事后數(shù)據(jù)篩查。完成國家局下發(fā)疑點數(shù)據(jù)和線索核實工作；選用適宜規(guī)則，定期自主開展數(shù)據(jù)篩查；積極探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。
（9）事后監(jiān)管流程完整。線下發(fā)現(xiàn)的線索疑點，對于可查實到結(jié)算清單等單據(jù)的，查實到具體結(jié)算單據(jù)，追回基金并在結(jié)算清單上作出標(biāo)識，形成業(yè)務(wù)閉環(huán)。
5.場景監(jiān)控。
（10）重點領(lǐng)域、重點人員、重點行為場景監(jiān)控。搭建場景監(jiān)控模塊，通過接入定點醫(yī)藥機構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識別，并與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息、定點藥店購藥信息等進行比對分析，發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點信息。實現(xiàn)血液透析、康復(fù)理療、精神病院等重點場景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫(yī)、不干預(yù)正常診療活動、不增加醫(yī)務(wù)人員額外負(fù)擔(dān)情況下，實現(xiàn)遠(yuǎn)程實時監(jiān)控。
6.數(shù)據(jù)應(yīng)用和歸集。
（11）數(shù)據(jù)應(yīng)用。按照《關(guān)于進一步明確市縣級醫(yī)保部門數(shù)據(jù)應(yīng)用模式的通知》（醫(yī)保網(wǎng)信辦〔2022〕12號）要求，選擇適合本地實際情況的數(shù)據(jù)應(yīng)用模式，為基金監(jiān)管工作需要，提供實時全面使用、分析本地區(qū)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)應(yīng)用保障。
（12）數(shù)據(jù)歸集。將醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前、事中、事后業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)及時、完整、準(zhǔn)確歸集到國家醫(yī)療保障信息平臺。事前提醒歸集提醒金額、人次、遵從金額、遵從率等數(shù)據(jù)；事中審核完整歸集疑點數(shù)據(jù)明細(xì)及申訴、復(fù)核相關(guān)流程節(jié)點數(shù)據(jù)；事后追回歸集追回金額、結(jié)算單據(jù)明細(xì)，并在結(jié)算清單上作出標(biāo)識，避免二次追回。
7.工作機制。
（13）業(yè)務(wù)人員培養(yǎng)。統(tǒng)籌地區(qū)至少培育2—3名智能審核和監(jiān)控業(yè)務(wù)骨干。
（14）工作機制協(xié)調(diào)順暢。行政監(jiān)管、信息化建設(shè)、經(jīng)辦機構(gòu)等相關(guān)協(xié)同工作機制順暢。
（二）試點單位。
定點醫(yī)藥機構(gòu)可以通過接入醫(yī)保部門智能監(jiān)管子系統(tǒng)、自建事前提醒系統(tǒng)等兩種方式開展事前提醒，兩種方式也可以并存。
1.積極開展事前提醒。
（1）接入醫(yī)保部門系統(tǒng)方式。通過改造3101、3103兩個接口實現(xiàn)與醫(yī)保部門智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，對醫(yī)藥服務(wù)行為進行實時提醒，并在向經(jīng)辦機構(gòu)上傳醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)前進行預(yù)審、預(yù)警。
（2）自建事前提醒系統(tǒng)方式。定期維護更新“兩庫”，投入一定的人員力量，收集“兩庫”信息并實時動態(tài)更新，將國家、省級醫(yī)保部門公布公開的“兩庫”維護到自建系統(tǒng)；活躍使用的規(guī)則數(shù)量、質(zhì)量保持在較高水平。
2.事前提醒工作流程清晰。
引導(dǎo)一線醫(yī)務(wù)人員遵從符合臨床工作實際的提醒；對特殊情況下不能遵從的，簡單說明情況后順利進入后續(xù)流程，避免影響正常診療行為。
3.配合醫(yī)保部門工作。
收到醫(yī)保部門疑點數(shù)據(jù)和線索后，實事求是反饋、申訴，配合醫(yī)保部門開展審核、核查等工作；用好“兩庫”開展自查自糾。
4.積極反饋。
及時將事前提醒和事中審核工作中的問題、需改進的規(guī)則反饋醫(yī)保部門，向醫(yī)保部門提出優(yōu)化“兩庫”及工作流程的合理化建議。
5.取得較好工作成效。
事前提醒起到了幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生的作用，在事中審核、飛行檢查等事中事后監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)問題明顯減少，醫(yī)務(wù)人員對事前提醒普遍認(rèn)可；能及時統(tǒng)計并向醫(yī)保部門反饋自建事前提醒系統(tǒng)取得的應(yīng)用效果，尤其是觸發(fā)規(guī)則和遵從金額等情況。
6.遵紀(jì)守法。
未因欺詐騙保受到處罰。
五、 工作要求
請各省級醫(yī)保局對照“試點目標(biāo)”，統(tǒng)一向國家醫(yī)保局報送改革試點地區(qū)3個、試點單位10家（其中定點醫(yī)療機構(gòu)8家、定點零售藥店2家）。在開展試點單位推選工作中，請廣泛向定點醫(yī)藥機構(gòu)開展動員宣傳，由定點醫(yī)藥機構(gòu)自愿報名。請各省級醫(yī)保局申報時綜合考慮定點醫(yī)藥機構(gòu)級別、類型、中西醫(yī)、綜合?？频纫蛩亍?/p>
國家醫(yī)療保障局辦公室
2025年4月23日
