發(fā)文機(jī)關(guān)國家醫(yī)療保障局
發(fā)文日期2024年07月23日
時(shí)效性現(xiàn)行有效
施行日期2024年07月23日
效力級(jí)別部門規(guī)范性文件
為做好按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案的落地實(shí)施，國家醫(yī)保局近日印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、 《通知》出臺(tái)的背景
為貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出建立管用高效的支付機(jī)制的要求，國家醫(yī)保局積極推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。截至2023年底，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革對(duì)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問題，希望國家對(duì)分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。為有效回應(yīng)各方關(guān)切，國家醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺(tái)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)歷史數(shù)據(jù)，其中DRG收集2020年以來78個(gè)城市的5371萬條病例數(shù)據(jù)，DIP收集91個(gè)城市的4787萬條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的統(tǒng)計(jì)分析，依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財(cái)政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，形成了2.0版分組方案。
二、 《通知》的主要內(nèi)容
《通知》主要包括三部分內(nèi)容。
（一）新版分組落地執(zhí)行，規(guī)范各地分組。一是要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。在確保DRG核心分組和DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，各地可結(jié)合實(shí)際調(diào)整本地細(xì)分組和病種。二是用足用好現(xiàn)有政策安排，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用好特例單議機(jī)制，對(duì)因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度或月組織專家審核評(píng)議，申報(bào)數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。三是重視培訓(xùn)工作，要分級(jí)分類開展培訓(xùn)，重點(diǎn)對(duì)象是醫(yī)保部門實(shí)際參與支付方式改革的同志以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)保辦同志，使相關(guān)參與方了解DRG/DIP支付方式改革，共同為完善改革出力。
（二）提升結(jié)算清算水平，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，原則上費(fèi)用結(jié)算時(shí)間自申報(bào)截止次日起不超過30個(gè)工作日。二是定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋入組、結(jié)算信息。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。鼓勵(lì)通過基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，各地可根據(jù)基金結(jié)余情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金?；痤A(yù)付要向與醫(yī)保有長期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報(bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜。三是全面清理應(yīng)付未付費(fèi)用，今年9月底前對(duì)2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)?；痖_展全面清理。探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理范疇。
（三）加強(qiáng)改革協(xié)同，做到公開透明。一是要合理編制醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算，將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，從源頭上給支付方式做足“蛋糕”。二是注重來自臨床一線的意見，強(qiáng)化支付方式意見的收集反饋，建立了專門郵箱，直面臨床，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一線醫(yī)務(wù)人員的意見建議，為規(guī)范管理、完善分組提供支持。三是健全談判協(xié)商機(jī)制，支付核心要素要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、（學(xué)）協(xié)會(huì)和醫(yī)保部門等共同協(xié)商確定。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，由不同級(jí)別、類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，配合醫(yī)保部門及時(shí)通報(bào)醫(yī)?；疬\(yùn)行方面的情況。
下一步國家醫(yī)保局將會(huì)同有關(guān)部門，指導(dǎo)地方落實(shí)《通知》要求，做好支付方式改革相關(guān)工作。
